緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇腫瘤學(xué)論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

本組一共有7例胰腺-實性假狀瘤患者，男1例，女6例，年齡均在20～59歲之間，平均年齡為32歲。7例中有2例出現(xiàn)腹部疼痛而就診；有1例患者因為感覺腹部內(nèi)含有塊狀物就診；有2例是CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位；2例患者進(jìn)行B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位而就診。本組的7例患者腹部均未有過手術(shù)史、外傷史以及胰腺炎病史。檢查患者的身體：其中有3例患者在觸診可捫及腹部腫塊，卻均無明顯的陽性體征。7例患者的糖苷類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）、血清癌胚抗原（CEA）等腫瘤的標(biāo)記物檢查均未發(fā)現(xiàn)任何的異常。7例患者通過B超、CT以及MRI等檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊，卵圓形或圓形，呈實性、囊性或囊實性的腫物，界限清晰。7例患者在術(shù)前的診斷：胰腺囊腺瘤有2例，胰腺囊腺癌有1例，左腎上腺占位有2例，腹膜后占位有1例，有1例確診為小腸間質(zhì)瘤。

1.2方法

本組的7例患者均采用手術(shù)治療。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有1例患者因為腫物的浸潤致使脾臟的動脈靜脈被包繞；有3例患者因為腫物與脾臟發(fā)生了粘連現(xiàn)象，因此必須實行胰體尾切除術(shù)和脾臟的切除術(shù)；其他的患者均進(jìn)行單純的腫物切除術(shù)。其中有2例患者在手術(shù)中經(jīng)過使用細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)的檢查證實為該病。手術(shù)完成之后切下的腫物均采用病理學(xué)檢查，并進(jìn)行免疫組化分析。使用10%的福爾馬林固定標(biāo)本，在脫水之后用石蠟包圍，做切片為4μm，采用蘇木素-伊紅進(jìn)行染色。免疫組化分析使用鏈霉素抗生素蛋白-過氧化物酶染的方法進(jìn)行。所使用的抗體有孕激素受體、波形蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、角蛋白等。

2結(jié)果

2.1病理檢查

2.1.1巨檢

7例患者中有2例患者的腫物位于胰腺的頭部，有2例位于胰體，3例位于胰尾。腫物直徑為4～15cm，平均為8cm。其中有4例患者的包膜比較完整，3例患者的包膜不完整而且還和脾臟發(fā)生粘連現(xiàn)象。腫物的切面囊實性，囊性區(qū)為灰褐色，實性區(qū)為灰白色，在囊性區(qū)還能見渣物樣，還有2例患者的囊壁出現(xiàn)了鈣化。

2.1.2組織學(xué)檢查

腫瘤由不同比例的實性、假和囊性結(jié)構(gòu)混合組成。腫瘤的實性區(qū)由形態(tài)一致，中等大小的細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀和一些不規(guī)則的梁狀排列。細(xì)胞質(zhì)較為豐富，呈透明狀或嗜酸性，有時還會含有過碘酸雪夫染色陽性的嗜酸性小滴。細(xì)胞核呈卵圓形或圓形，其中的染色質(zhì)細(xì)膩、均勻，還能見到凹陷或者是核溝，核分裂很少見。在腫瘤間質(zhì)內(nèi)有較為豐富的血管，在距離血管較遠(yuǎn)處的細(xì)胞常出現(xiàn)壞死、變性，致使殘留在血管旁的細(xì)胞環(huán)繞著血管形成了假狀的排列，纖細(xì)的血管軸心常常呈明顯的透明變性和黏液變性。假狀結(jié)構(gòu)之間的空隙內(nèi)充滿大量的紅細(xì)胞，呈血管瘤樣改變。實性區(qū)或出血灶周圍可見膽固醇裂隙和泡沫細(xì)胞積聚。

2.1.3免疫組化分析

免疫組化是診斷腫瘤的關(guān)鍵，診斷此瘤須輔以免疫組化。本文7例SPTP報道中，PR陽性的有5例(5/7)；NSE的陽性有7例(7/7)Vientiane的陽性有4例(4/7)；CK的陽性有4例(4/7)；Sin的陽性有2例(2/7)。

2.2治療及隨訪

本組的7例患者在手術(shù)之后有1例出現(xiàn)了胰瘺，進(jìn)行了保守治療之后痊愈出院，其他的6例患者手術(shù)療效甚佳，痊愈之后出院。

3討論

3.1臨床特點

胰腺實性假狀瘤是發(fā)生在胰腺或胰腺周圍的比較少見的腫瘤，發(fā)生在胰腺周圍罕見，可能起源于異位胰腺。該瘤細(xì)胞既能表達(dá)上皮性標(biāo)記物和間葉性標(biāo)記物，且能表達(dá)內(nèi)分泌和外分泌標(biāo)記物，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來源于胰腺的潛能干細(xì)胞。該病的發(fā)病率較低，臨床上并無特異性的表現(xiàn)，長以體檢發(fā)現(xiàn)或腹部腫塊為首發(fā)癥狀，但同時由于部分醫(yī)生在檢查上的認(rèn)識不到位，常會將該病誤診，進(jìn)而以過術(shù)后的病理檢查能確診該病。本文報道的7例胰腺SPT發(fā)生與胰腺的任何部位，并未出現(xiàn)很明顯性的傾向，2例位于胰體，2例位于胰腺頭部，3例位于胰尾；有3例出現(xiàn)包膜不完整且與脾臟粘連，2例囊壁鈣化。WHO把SPT定性為具有低度惡性潛能的腫瘤，因此術(shù)前正確診斷是至關(guān)重要的，對手術(shù)范圍起決定性作用。Pettiness等認(rèn)為,SPT術(shù)前及術(shù)中細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)是診斷這種少見胰腺腫瘤的可靠依據(jù)。由于診斷有不確定性和腫瘤細(xì)胞可能因穿刺而播散，也有學(xué)者認(rèn)為不宜穿刺活檢。鑒于SPT絕大多數(shù)為良性，我們認(rèn)為穿刺細(xì)胞病理學(xué)可行，以提高術(shù)前正確診斷率。

3.2鑒別診斷

①胰腺內(nèi)分泌腫瘤：臨床上此瘤常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂癥狀，組織學(xué)上腫瘤一般無完整包膜，多數(shù)伴不完整且和脾臟發(fā)生粘連現(xiàn)象，易伴出血、壞死及囊性變。②黏液性囊性腫瘤：此瘤常見于胰尾，體積較大，呈囊性，單房或多房囊腔內(nèi)含膠狀混濁液體，伴明顯纖維性包膜。③胰母細(xì)胞瘤：此瘤多發(fā)生于男性兒童，腫瘤由上皮成分和間葉成分構(gòu)成，在腫瘤中總可找到似胰腺的腺泡、腺樣結(jié)構(gòu)，若以腺泡排列的上皮細(xì)胞巢為主，?？梢婘[狀小體，無假狀瘤結(jié)構(gòu)；免疫組化結(jié)果顯示胰酶陽性而Vientiane陰性。

3.4治療與預(yù)后

篇（2）

收集河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院1963年1月至2010年12月收治的經(jīng)病理確診并資料完整的頜骨病變265例。

1．2方法

病理分類參照WHO2005年口腔領(lǐng)面部腫瘤分類新進(jìn)展及口腔頜面外科學(xué)第二版，并著重對頜骨腫瘤和腫瘤樣病變、炎性病變的疾病分布特征、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2．1頜骨各種病變相對發(fā)生率及在上下頜骨的分布

在住院治療且經(jīng)病理確診的265例患者中，男151例，女114例;性別比為1．32∶1。其中牙源性囊腫134例，男女性別比為1．53∶1;其他良性腫瘤及腫瘤樣病變101例，男女性別比為1．86∶1;感染性病變13例，男女性別比為1．17∶1;惡性腫瘤17例，男女性別比為0．7∶1。其中位于上頜骨的病變112例(42．26%)，下頜骨151例(56．98%)，上下頜骨皆受累2例(0．75%)。

2．2常見病變的影像特征

2．2．1根尖囊腫在本組病例中48例，占18．1%。發(fā)生年齡4～82歲，20～40歲者21例占43．8%。男性占47．9%，略低于女性。64．6%發(fā)生于上頜骨，35．4%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為上、下頜骨根尖周圍邊界清楚的類圓形骨破壞區(qū)，發(fā)生感染時邊界模糊，其內(nèi)密度增高。

2．2．2含牙囊腫在本組病例中43例，占16．2%。發(fā)生年齡6～79歲，20～40歲者22例占51．2%。男性占55．8%。67．4%發(fā)生于上頜骨，32．6%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為類圓形、膨脹性骨質(zhì)破壞，有清晰硬化邊，內(nèi)含牙齒。

2．2．3牙源性角化囊腫在本組35例，占13．2%。發(fā)生年齡17～86歲，20～40歲15例占42．9%。男性占54．3%。25．7%單發(fā)于上頜骨，74．3%單發(fā)于下頜骨，12．5%同時發(fā)生于上、下頜骨。表現(xiàn)為囊狀或分隔的囊變區(qū)，略有膨脹，邊界清楚，部分略有硬化，病灶內(nèi)密度較均勻。

2．2．4造釉細(xì)胞瘤在本組病例中29例，占10．9%，屬交界性腫瘤。發(fā)生年齡2～65歲，青壯年多見，20～30歲者占38．1%。男性占69．0%。10．3%發(fā)生于上頜骨，89．7%發(fā)生于下頜骨，尤其好發(fā)于下頜角。典型表現(xiàn)為伴皮質(zhì)膨脹的單房或多房囊性低密度區(qū)，病變邊緣可呈扇貝形，邊界清楚，可有囊腔間隔和硬化邊。伴鄰近牙根吸收，骨皮質(zhì)變薄有時中斷，腫瘤可經(jīng)骨皮質(zhì)中斷處侵及上頜竇、鼻腔和鄰近軟組織。本組中19例(19/29)為多房，表現(xiàn)為皂泡狀或蜂窩狀，分房大小不一，周圍皮質(zhì)變薄，其內(nèi)可見完整或不完整的骨性間隔。

2．2．5骨瘤在本組病例中16例，占6．0%。發(fā)生年齡20～65歲，20～40歲者10例占62．5%。男性占62．5%。43．8%發(fā)生于上頜骨，56．2%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為類圓形、不均勻高密度影，邊界清晰。

2．2．6纖維結(jié)構(gòu)不良在本組病例中15例，占5．7%。發(fā)生年齡10～38歲，10～20歲者9例占60%。男性占66．7%。33．3%發(fā)生于下頜骨。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的膨脹性改變，邊界清楚，呈毛玻璃樣改變或高低混雜密度影，常伴有牙齒移位。

2．2．7骨化性纖維瘤在本組病例中11例，占4．2%。發(fā)生年齡14～54歲，20～40歲者6例占54．5%。男性占54．5%。36．4%發(fā)生于上頜骨，63．6%發(fā)生于下頜骨。典型病變直徑1～5cm，也可更大。表現(xiàn)為邊界清楚、單房或多房膨脹性生長的類圓形或分葉狀溶骨性病灶，局部骨皮質(zhì)膨脹、變薄，多有硬化邊，病灶內(nèi)呈混雜密度，可有不同程度的鈣化，可伴隨鄰近牙齒移位。其軟組織成分可有不同程度的強(qiáng)化。以上七種疾病占本組疾病的74．34%，其余疾病相對少發(fā)。

3討論

篇（3）

情緒焦慮、抑郁、恐懼等是癌癥患者最常見的心理反應(yīng)，往往貫穿于診治過程的始終。消極的心理反應(yīng)或負(fù)性情緒時間過長，對腫瘤患者的治療和康復(fù)極為不利。因此，作為腫瘤專科醫(yī)師，在治療患者軀體疾病的同時，應(yīng)給患者更多的關(guān)愛，幫助患者消除消極的心理反應(yīng)，增強(qiáng)患者與疾病作斗爭的信心，促使患者配合醫(yī)師，從而獲得好的治療效果。根據(jù)腫瘤患者特殊的情感需要，將如何關(guān)愛腫瘤患者作為專業(yè)學(xué)位研究生教育的重要內(nèi)容。另外，定期組織研究生與德高望重的醫(yī)師及心理康復(fù)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行座談，交流工作體會，提高研究生的服務(wù)意識和工作能力。加強(qiáng)對專業(yè)學(xué)位研究生腫瘤心理康復(fù)、人文理念及服務(wù)意識的培養(yǎng)，將有助于提高研究生的綜合素質(zhì)和臨床實際工作能力。

2構(gòu)建具有腫瘤?？铺攸c的培養(yǎng)體系，加強(qiáng)管理，完善考核和監(jiān)督機(jī)制

（1）充分發(fā)揮內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)教研室的作用，重視臨床基礎(chǔ)知識掌握、基本技能訓(xùn)練。由于目前醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生就業(yè)難，加之社會上“學(xué)歷熱”愈演愈烈，接受研究生教育成為本科畢業(yè)生的重要出路。不少學(xué)生畢業(yè)后閉門讀書，有的院校干脆在實習(xí)階段就放了長假，導(dǎo)致這些學(xué)生被錄取后臨床能力很差，必須對這些學(xué)生狠抓基礎(chǔ)知識、基本技能訓(xùn)練。但專業(yè)的腫瘤病區(qū)病種較為單一，不利于專業(yè)學(xué)位研究生掌握多發(fā)病、常見病以及臨床基本技能。在研究生進(jìn)入腫瘤病區(qū)之前，統(tǒng)一進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，內(nèi)容主要有：崗位責(zé)任、醫(yī)療規(guī)范、科研方法、醫(yī)療糾紛防范等，其中醫(yī)療規(guī)范主要包括系統(tǒng)體格檢查、醫(yī)療文書的書寫、無菌操作規(guī)范、胸穿、腹穿、無菌導(dǎo)尿等。因此，在腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)工作中，要注意充分發(fā)揮內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)教研室的作用，共同協(xié)作完成培養(yǎng)過程，保證研究生具有合理的知識結(jié)構(gòu)，掌握扎實的臨床知識。

（2）建立科學(xué)合理的腫瘤臨床技能培訓(xùn)考核體系，保證研究生臨床能力培訓(xùn)的質(zhì)量。專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的主要目的是掌握本學(xué)科的臨床技能。努力探索腫瘤學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化培養(yǎng)方案，堅定培養(yǎng)技術(shù)過硬且具有腫瘤專業(yè)意識的腫瘤?？漆t(yī)師的培養(yǎng)方向。腫瘤?？葡略O(shè)腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科3個科室，雖然3個研究方向要求掌握的基本知識和臨床技能不同，但培養(yǎng)方案卻具有一個共同特點，即都必須經(jīng)過外科、內(nèi)科的基礎(chǔ)培訓(xùn)，掌握一定的基本技能后再進(jìn)入相應(yīng)腫瘤?？七M(jìn)行培訓(xùn)。另外，多年的臨床實踐證明，多學(xué)科協(xié)作的規(guī)范化綜合治療是提高腫瘤治療效果的有效措施，也是今后腫瘤治療發(fā)展的趨勢。因此，腫瘤學(xué)專業(yè)3個研究方向的研究生培養(yǎng)都要注重相關(guān)學(xué)科知識和技能的培訓(xùn)[1]。在臨床培養(yǎng)環(huán)節(jié)中，有關(guān)科室要對專業(yè)學(xué)位研究生的臨床輪轉(zhuǎn)做好入科和出科記錄，并對研究生的科室輪轉(zhuǎn)情況和臨床能力做出真實客觀的評價，成立二級學(xué)科臨床技能考核委員會，制訂詳細(xì)的考核辦法和指標(biāo)體系，將研究生臨床技能考核結(jié)果作為研究生能否畢業(yè)和指導(dǎo)教師考核的重要參考依據(jù)。充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的作用，如定期病案質(zhì)量檢查、三級查房等，對研究生的病歷書寫質(zhì)量等進(jìn)行檢查。另外，根據(jù)腫瘤?？频奶攸c，在基本的輪轉(zhuǎn)完成之后安排病種考核，由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和放射治療科聯(lián)合組成考核組，主要考核研究生綜合運用本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科知識的能力。

（3）以教研室為主體，加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)過程的管理和監(jiān)督。一般的醫(yī)學(xué)院校臨床教研室主要為本科教學(xué)而設(shè)，由教學(xué)干事負(fù)責(zé)臨床教學(xué)的組織和安排，各級人員均有明確的職責(zé)，教學(xué)工作有具體的實施措施、有評估反饋、有獎懲，形成了規(guī)范的管理流程。研究生教學(xué)不同于本科生教學(xué)，每個人都有各自的導(dǎo)師，課題差異很大，但臨床能力訓(xùn)練卻是相似的，對同一專業(yè)的研究生有著共同的要求。要提高專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力，就必須把研究生教學(xué)納入臨床教研室職責(zé)范疇，發(fā)揮教學(xué)干事的能動性，制訂具體的培養(yǎng)目標(biāo)和實施措施，統(tǒng)一安排輪轉(zhuǎn)計劃，進(jìn)行過程管理，最后統(tǒng)一考核。要使教研室主任和臨床醫(yī)師把研究生臨床能力的培養(yǎng)當(dāng)作自己的重要任務(wù)，在輪轉(zhuǎn)中努力為他們創(chuàng)造更多的實踐機(jī)會，以提高他們的臨床能力[2]。另外，充分發(fā)揮導(dǎo)師在研究生培養(yǎng)與管理中的作用，研究生培養(yǎng)實行的是導(dǎo)師制，導(dǎo)師是第一責(zé)任人，在臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師的作用非常重要。因此，研究生導(dǎo)師必須不斷加強(qiáng)自身修養(yǎng)，無論在臨床醫(yī)療、學(xué)術(shù)研究還是在做人方面都要起到示范作用。

篇（4）

2如何培養(yǎng)和提高臨床思維

培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床思維能力，需要帶教老師放棄灌輸式的教學(xué)模式，營造開放自由的學(xué)習(xí)氣氛，鼓勵學(xué)生大膽反思，提出問題，探查假設(shè)，尋求合理的解決方案;要讓學(xué)生樂于獨立分析判斷，不再盲目接受別人的觀點。通過形式和內(nèi)容的創(chuàng)新，在教學(xué)活動中，老師和學(xué)生共同參與，每個人都貢獻(xiàn)自己的智慧，讓不同的觀點進(jìn)行交鋒，在發(fā)現(xiàn)問題———試驗性解決———批判性檢驗———產(chǎn)生新發(fā)現(xiàn)的過程中，不斷鍛煉、提高思維能力。

2．1改進(jìn)病例討論的形式和內(nèi)容病例討論不能選擇單一的病種，不能從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)到治療方案的順序，按照教科書重復(fù)課堂上已經(jīng)講解的內(nèi)容。這種“正向”思維并不符合工作實際，因為大多數(shù)患者事先并沒有明確的診斷。應(yīng)該按照臨床工作需要，由癥狀體征、檢查結(jié)果開始，最后到疾病的方式，“逆向”分析和思維，綜合以往所學(xué)的知識，并從中做出篩選，提出合理的診斷和處理。例如:在病房選取“淋巴瘤合并發(fā)熱”的病例，以病例討論的形式，安排學(xué)生進(jìn)行分組，分別針對腫瘤、呼吸、心血管、風(fēng)濕免疫、感染性疾病等學(xué)科進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和深入地分析，然后提出各自的診療意見。通過準(zhǔn)備，可以引導(dǎo)腫瘤組發(fā)現(xiàn)淋巴瘤是一種全身性疾病，淋巴瘤本身可以導(dǎo)致發(fā)熱，但也常合并細(xì)菌感染，并結(jié)合文獻(xiàn)闡述該病的病理特點、疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后和治療方案;呼吸組可以分析發(fā)熱的熱型，提出淋巴瘤患者發(fā)熱，可能合并肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺炎、霉菌感染等情況;心血管組可以針對感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥等病變進(jìn)行鑒別診斷;風(fēng)濕免疫組應(yīng)該排除紅斑狼瘡、成人Still綜合征、干燥綜合征等結(jié)締組織病;感染性疾病組可分析合并傷寒、副傷寒、非典等可能。每個小組都進(jìn)行發(fā)言，每個人都從別人的觀點中得到新收獲，使得整個討論充滿活躍的氣氛，擴(kuò)寬學(xué)生的思路，不再局限于簡單的退熱處理和化療，將多個學(xué)科的內(nèi)容融合在一起，使學(xué)生對疾病的認(rèn)識不再局限于一個器官或一個學(xué)科，診斷和鑒別診斷的能力得到提高。在討論結(jié)束后，通過追蹤病情的轉(zhuǎn)歸，還可以進(jìn)一步驗證討論的結(jié)果，使學(xué)生真正感受到臨床工作的成就感，更加熱愛醫(yī)學(xué)工作。

2．2改變教學(xué)查房模式教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床思維的典型模式，但是在傳統(tǒng)的教學(xué)查房過程中，老師講得多，學(xué)生忙著記;老師提問的少，學(xué)生主動提出疑問的更少。教學(xué)查房應(yīng)該以學(xué)生為主導(dǎo)，老師可以先提出諸如“胃癌術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐的原因”等開放性問題，讓學(xué)生進(jìn)行分析討論，自由發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題———不同的外科手術(shù)方式有何異同，是否有術(shù)后并發(fā)癥;手術(shù)是否完全切除，是否有殘留，是否復(fù)發(fā);術(shù)后影像學(xué)有沒有改變;有沒有梗阻可能;有沒有藥物影響;有沒有腦轉(zhuǎn)移;有沒有合并糖尿病，電解質(zhì)紊亂等等。鼓勵學(xué)生提出問題后，分析不同情況的判斷依據(jù)，尋找診斷和鑒別診斷的依據(jù)，通過詢問病史、體格檢查和實驗室器械檢查，來驗證自己的觀點，并給出處理方案。

2．3加強(qiáng)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)絕不是就某篇文獻(xiàn)是否讀懂為目的，而是要通過不同文獻(xiàn)的對比分析，了解學(xué)術(shù)觀點不斷演變的過程，發(fā)現(xiàn)專家學(xué)者如何在前人的基礎(chǔ)上不斷推陳出新，如何創(chuàng)立自己的學(xué)術(shù)觀點。這不僅促進(jìn)學(xué)生思維能力和自學(xué)能力的發(fā)展，也為今后的終身學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。例如:通過檢索webofscience數(shù)據(jù)庫，組織學(xué)生探討“肺癌表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitors，TKI)治療的由來”。指導(dǎo)學(xué)生在文獻(xiàn)檢索中追溯TKI藥物的研發(fā)過程，對比不同時期臨床試驗的研究目的、實施方案和研究結(jié)果，分析其中的局限性和創(chuàng)新點。學(xué)生可以從中發(fā)現(xiàn)TKI治療的機(jī)制，TKI應(yīng)用的局限性，如何篩選優(yōu)勢人群，如何確定優(yōu)勢人群是由表皮生長因子受體(EGFR)突變引起的，如何應(yīng)對TKI治療耐藥，EGFR突變檢測手段的優(yōu)劣性等等。還可以讓學(xué)生比較不同年份美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南關(guān)于TKI治療策略的變遷，讓學(xué)生真切感受到臨床研究如何影響并改變臨床實踐，如何給患者帶來實實在在的獲益。

篇（5）

（二）缺乏統(tǒng)一的帶教標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致腫瘤的臨床帶教無統(tǒng)一章法可循經(jīng)過幾十年的努力，我國已經(jīng)逐漸建立起具有中國特色的腫瘤防治體系，但是腫瘤學(xué)的臨床帶教卻始終處于相對滯后的狀態(tài)。大部分醫(yī)學(xué)院校課程體系中未能專門設(shè)置腫瘤學(xué)課程，各臟器腫瘤只是在相應(yīng)的學(xué)科中講授，造成內(nèi)容分散，基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系不緊密等。在衛(wèi)計委公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與方案中，也未設(shè)置腫瘤學(xué)住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案及至腫瘤科輪轉(zhuǎn)時的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、帶教要求，如何帶教腫瘤科臨床醫(yī)師，并無標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的章法可循。

二、腫瘤學(xué)臨床帶教方面的探索

雖然在腫瘤學(xué)臨床帶教方面面臨諸多的問題，國內(nèi)也缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及帶教要求，我院還是在腫瘤學(xué)臨床帶教方面做了一些探索并實踐。

（一）開展多學(xué)科的臨床討論，并請輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一并參與多學(xué)科工作團(tuán)隊（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是兩個以上相關(guān)學(xué)科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期的臨床討論會［2］。通過MDT，各相關(guān)學(xué)科的臨床醫(yī)師針對某腫瘤一并探討，發(fā)表各自意見，共同研究治療方案。我院定期舉辦各科腫瘤的MDT，如肺癌的病例討論會聯(lián)合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相關(guān)科室共同參與，相關(guān)專家均會對展示病歷提出見解，給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一個很好的綜合學(xué)習(xí)平臺。帶教老師可針對所帶教的臨床醫(yī)師進(jìn)行有針對性的點評，切實提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床思維能力。MDT為來腫瘤科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師提供了一個多學(xué)科學(xué)術(shù)交流、資源共享的平臺，有助于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師開拓視野，提高臨床思維能力，值得推廣應(yīng)用。MDT在國外的大型醫(yī)院已經(jīng)成為疾病治療的重要模式，英國癌癥診治指南規(guī)定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT會診［2］。

（二）利用床邊教學(xué)培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床思維輪轉(zhuǎn)期間，帶教老師應(yīng)選擇診斷明確、癥狀典型的代表性病例作為臨床教學(xué)的主要病例。引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師從腫瘤學(xué)的思維進(jìn)行病史采集，規(guī)范體格檢查，發(fā)現(xiàn)并記錄陽性體征；引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師注意腫瘤病例的血液學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，觀察患者治療期間的病情變化和不良反應(yīng)；引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對所學(xué)的病例進(jìn)行綜合分析，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)師建立腫瘤學(xué)臨床思維。在帶教過程中，可定期選擇一些疑難病例進(jìn)行病例討論。讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師積極發(fā)表見解及看法，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師提出的疑問進(jìn)行深入討論，可使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師從帶教老師及其他臨床醫(yī)師的發(fā)言和討論中真正學(xué)到有益的思維方式，從而切實提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師腫瘤學(xué)的臨床分析思考能力。

（三）鼓勵實踐，切實加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)臨床能力為主。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照培訓(xùn)計劃，在帶教老師的指導(dǎo)下在相關(guān)科室開展臨床工作。對于在腫瘤科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師來說，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后應(yīng)達(dá)到腫瘤專業(yè)高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平，要求掌握腫瘤科常見病、多發(fā)病的診治，能解決部分腫瘤科的疑難病例。帶教時注意理論聯(lián)系實踐，在臨床帶教工作中鼓勵輪轉(zhuǎn)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、并指導(dǎo)其解決問題。提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性和積極性，可定期讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對某個疑難病例進(jìn)行獨立分析和講解，帶教老師之后指出存在的問題與不足。臨床帶教目的主要是“授人以漁”，給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師原則性、方向性上的引導(dǎo)和指點。鼓勵輪轉(zhuǎn)醫(yī)師實際動手，在輪轉(zhuǎn)醫(yī)生從事臨床操作時“放手不放眼”，及時糾正錯誤的手法，確保輪轉(zhuǎn)醫(yī)生經(jīng)過臨床輪轉(zhuǎn)后，能夠達(dá)到腫瘤專科高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平。腫瘤是一種全身性的綜合疾病，會并發(fā)各系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是腫瘤科醫(yī)師所必須掌握的基本能力。只有放手讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師操作，然后指出其不足之處，才能切實加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床實踐能力。

（四）加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)對于從事惡性腫瘤治療的醫(yī)生來說，如何選擇最適當(dāng)?shù)臋z查手段、最佳的治療方案，是必需面對的問題，合理科學(xué)的臨床決策對于改善患者生存質(zhì)量、延長患者生存期、節(jié)約患者及社會支出都具有重要作用。然而科學(xué)決策的前提，取決于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的目的是要求醫(yī)生“在為患者診治過程中，準(zhǔn)確、公正并自覺地運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)，做出相對正確的臨床決策”。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是個人經(jīng)驗與最佳臨床證據(jù)的有機(jī)結(jié)合。腫瘤學(xué)的NCCN指南平均每1～2個月就要更新一次，每年全球腫瘤學(xué)ASCO會議以及中國腫瘤學(xué)CSCO會議就有大量新的臨床結(jié)果發(fā)表；以前曾經(jīng)是臨床一類的證據(jù)在知識的不斷更新中很有可能會降為二類證據(jù)，而以前是二、三類的證據(jù)也有可能最后逐漸上升為一類證據(jù)［3］。因此，在知識爆炸的時代，腫瘤治療的方案更新速度之快，遠(yuǎn)非書本知識所能企及。在進(jìn)行腫瘤臨床帶教的同時，應(yīng)該加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在今后的臨床工作中學(xué)會從快速涌現(xiàn)的醫(yī)學(xué)成果中吸收有用的、正確的以及最新的臨床證據(jù)，學(xué)會用循證醫(yī)學(xué)思維去評估各種臨床問題。

篇（6）

本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴(kuò)容治療1-2周。

1.2手術(shù)方法

氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴(kuò)張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大切口取出。

2、結(jié)果

全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時間70-180min，平均90min，術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血，咋術(shù)后也沒沒有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4-7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細(xì)胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。

3、討論

篇（7）

2006年3月—2010年2月本院收治甲狀腺腫瘤患者120例，其中，男45例，女75例，男女之比為1:1.67，女性患者明顯多于男性，年齡17—75歲，平均43.5歲，其中17—20歲6例占5%，21—60歲105例，占87.5%，61—75歲9例，占7.5%。本組甲狀腫瘤發(fā)生于左葉34例，占28.3%，發(fā)生于右葉61例，占50.8，兩葉均出現(xiàn)者11例，占9.2%，發(fā)生于甲狀腺峽部14例，占11.7%。全部患者中肝腎功能檢查無異常，其中老年患者合并高血壓12例，有腦梗死病史者10例。

1.2方法

全部患者均于術(shù)中或術(shù)后取病理活檢，10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片厚度4mm，快速HE染色，置于鏡下觀察，同時收集患者的詳細(xì)的臨床資料，結(jié)合病理與臨床表現(xiàn)分析。

2結(jié)果

本組患者中男女之比為1：1.67，女性患者明顯多于男性，發(fā)病年齡方面20—60歲發(fā)病105例占87.5%，為該病的高發(fā)年齡段，良性腫瘤107例，惡性腫瘤13例，良性腫瘤多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，平均直徑為3.5cm，惡性腫瘤為孤立結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)，多為甲狀腺狀癌，癌腫直徑為2.5～7.8cm。病理表現(xiàn)：良性腫瘤多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，大體甲狀腺體積增大，平均直徑為3.5cm，切面見大小不等的結(jié)節(jié)，包膜完整，內(nèi)有囊腔形成，囊壁較薄，囊腔大小不等，內(nèi)見棕褐色粘稠物質(zhì)，中央部分有出血壞死和（或）鈣化。鏡下可見甲狀腺正常結(jié)構(gòu)消失，結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡大小不一致，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，包膜厚薄不均，結(jié)節(jié)內(nèi)可見出血、囊性變，纖維化、鈣化。結(jié)節(jié)外甲狀腺組織無壓迫萎縮。惡性腫瘤常為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，本組大多為狀癌，單發(fā)病灶，大小不等，為實質(zhì)硬結(jié)節(jié)，無包膜或只有部分包膜。切面呈灰白色或魚肉狀，部分癌組織表面呈顆粒狀突起，可見葡萄族樣的狀物突入囊腔。鏡檢可見腫瘤細(xì)胞排列成狀，大小不等、長短不一，按大小分枝情況分為I、Ⅱ和Ⅲ級狀腺癌，癌細(xì)胞核大而蒼白，染色質(zhì)稀少呈細(xì)顆粒狀均勻地分布在核內(nèi)而形成“毛玻璃樣核”，分布在間及瘤細(xì)胞的纖維間隔內(nèi)，HE染色呈深藍(lán)色或黑色。本組1例惡性未分化癌，為梭形細(xì)胞癌，鏡下見大小不等的長梭形細(xì)胞，核分裂相多見。

篇（8）

努力克服語言交流障礙，提高教學(xué)能力

來參加培訓(xùn)的外籍官員大多數(shù)來自非洲或者東歐不發(fā)達(dá)國家，沒有中文基礎(chǔ)，僅有少數(shù)學(xué)員接受了出國學(xué)習(xí)短期的中文培訓(xùn)，且只局限于日常簡單交流。他們大部分學(xué)員英語水平較好，但是帶有濃重的地方口音，很難達(dá)到交流和溝通的目的，因此語言溝通是成為教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。課堂上教學(xué)質(zhì)量的好壞，關(guān)鍵就是教師能否清楚、準(zhǔn)確地用英語表達(dá)出自己想要表達(dá)的思想內(nèi)容。因此就要求教師有豐富的醫(yī)學(xué)詞匯，而且還需要以口述的方式恰當(dāng)、準(zhǔn)確、規(guī)范、簡練地表述，使學(xué)生易于理解接受;同時還要能聽懂學(xué)生的問題，并給予準(zhǔn)確的回答。在實際教學(xué)過程中，我們選派了有留學(xué)經(jīng)歷、外語基礎(chǔ)好的教師擔(dān)任授課教員，并聘請外籍教師在開課之前對授課教員進(jìn)行培訓(xùn)。

同時挑選了相應(yīng)的腫瘤學(xué)英語視頻教材，讓授課教員在上課之前反復(fù)觀看，充分熟悉腫瘤學(xué)及相關(guān)學(xué)科的專業(yè)英語詞匯及標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音。糾正不標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)音，改變不正確的發(fā)音習(xí)慣，做到胸有成竹。其次是課前及課間積極主動地與學(xué)生交流溝通，逐漸適應(yīng)彼此語音特點及發(fā)音習(xí)慣，培養(yǎng)師生之間的友誼，使相互之間的溝通更加自然流暢，即使有時不太明白重復(fù)解釋時也能互相理解。對于部分來自法語系的外籍學(xué)員來說，我們的教學(xué)壓力則更大，因為我們的教師不得不將幻燈材料翻譯成法語然后再通過法語翻譯進(jìn)行授課，在這種情況下，我們的體會是放慢教學(xué)的進(jìn)度，讓學(xué)員充分理解教學(xué)內(nèi)容，課后留出較多的時間讓他們提出問題，采取開小灶的方式，單獨解決學(xué)員們存在的各種由于語言交流導(dǎo)致的問題。

加強(qiáng)互動教學(xué)，緊密聯(lián)系實際，加強(qiáng)教學(xué)效果

外籍學(xué)員與中國學(xué)生相比，由于社會、文化、教育背景等諸多方面的差異，更為自信、獨立、活躍，而且他們在當(dāng)?shù)卣加幸欢ǖ牡匚缓蜋?quán)利，想法特別多，因此他們在課堂上思維活躍，對于同樣一個問題能從多個角度去思考，一旦有問題會隨時提問，與教師具有很好的互動，課堂氣氛非常活躍。他們往往不把書本作為權(quán)威，敢于提出自己的意見，這也是他們獨立自信的體現(xiàn)。

他們對待教師的態(tài)度非?？陀^。他們會把教師當(dāng)作朋友，非常友好，而且也很尊敬。但少數(shù)情況下，如果教師的教學(xué)水平或教學(xué)態(tài)度有些問題，他們會直言不諱地要求更換教師，不留任何情面。加上外籍學(xué)員的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識參差不齊，因此就要求每一位教師付出更多的時間和精力去精心準(zhǔn)備每一節(jié)課，要求教師不但要知其然，還要知其所以然，這也真正體現(xiàn)了教學(xué)相長的教學(xué)特點。外籍學(xué)員隨堂提出的問題常常涉及到與其關(guān)聯(lián)的其他課程的知識點甚至臨床問題，涉及面廣，導(dǎo)致課堂的教學(xué)進(jìn)度不容易控制;而且外籍學(xué)員大多來自不同的國家，知識水平差異較大，一部分學(xué)員基礎(chǔ)知識的較為缺乏，影響了他們對新授知識的理解，導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)不能順利完成。如何來平衡這些問題是提高教學(xué)效率的關(guān)鍵。鑒于這一點我們考慮到青年教師的思維方式與學(xué)員接近，容易與學(xué)員溝通，激發(fā)外籍學(xué)員的熱情，提高學(xué)員的興趣，給他們創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)氛圍，可以建立良好的師生互動關(guān)系。

外籍學(xué)員學(xué)習(xí)的目的在于全面了解腫瘤的預(yù)防、診斷和治療，針對這方面我們教師就會在課堂上以啟發(fā)式主動提出各種各樣的問題，比如乳腺癌在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率如何?乳腺癌如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療?乳腺癌內(nèi)分泌治療的重要性如何?外籍學(xué)員非常喜歡課堂上教學(xué)互動這種方式，這樣的方式既可以活躍課堂的氣氛，又可以使學(xué)員專心聽講，充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，與學(xué)員自己的實際經(jīng)歷相結(jié)合，學(xué)員更有興趣參加教學(xué)。通過這種方式教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)化，應(yīng)該說是一個與外籍學(xué)員的好朋友和交流者而不簡單是知識的傳授者。我們期望后期的教學(xué)工作中不斷總結(jié)探索，尋求更合理、更科學(xué)有效的教學(xué)方法，全面提高外籍學(xué)員的教學(xué)質(zhì)量，從而達(dá)到我們的教學(xué)目的。

篇（9）

DNA甲基化同眾多疾病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，特別是癌癥，其發(fā)生過程中癌細(xì)胞基因組整體的欠甲基化和局部區(qū)域的超甲基化是其典型特征。超甲基化體現(xiàn)在抑癌基因的啟動子區(qū)被異常甲基化，整體的欠甲基化同重復(fù)序列(如轉(zhuǎn)座子)以及癌基因的啟動子區(qū)的甲基化程度減小、基因組遺傳不穩(wěn)定性的增加密切相關(guān)。研究特定癌癥中超甲基化基因的工作較多，包括乳腺癌、結(jié)腸癌、髓細(xì)胞性白血病、肝癌和卵巢癌等。隨著高通量分析手段如ChIP－on－chip和ChIP－seq最近的發(fā)展，現(xiàn)在研究者真正能夠在基因組尺度分析基因組－表觀組相互作用及其對基因表達(dá)的影響。一些用于表觀組分析的生物信息學(xué)軟件也已經(jīng)開發(fā)出來，如EpiGRAPH和Galaxy，兩者結(jié)合起來可以證實富含SNP的啟動子的表觀遺傳學(xué)修飾。當(dāng)然還有一些較大規(guī)模的DNA甲基化相關(guān)數(shù)據(jù)庫:如MethDB、MethyCancer、PubMeth和MethCancerDB。

MethDB和MethyCancer還提供了DNA甲基化的可視化工具。DNA甲基化是腫瘤的形成過程中可逆的表觀遺傳修飾，其過程是由DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶(DNMT)來完成的。DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶已成為目前DNA去甲基化恢復(fù)抑癌基因功能的熱點靶分子，通過DN-MT抑制劑，可以使腫瘤中許多超甲基化的基因被重新激活。如DNMT抑制劑5－氮胞苷(5－azacyti-dine)，能夠參與DNA的合成，通過阻斷DNMT在甲基化反應(yīng)中的中間步驟，導(dǎo)致細(xì)胞的DNMT被迅速清除同時造成基因組DNA的去甲基。5－氮胞苷的脫氧核糖類似物，如5－aza－2＇－deoxycytidine(decitabine)、Fazarabine、zebularine等也具有DNMT抑制劑的作用。

Xu等分析了啟動子甲基化對BRCA1轉(zhuǎn)錄的影響，用5－aza－CdR和TSA瞬間處理UACC3199細(xì)胞系后，檢測到了BRCA1mRNA和BRCA1蛋白的重新表達(dá)。而用zebularine處理該細(xì)胞系，則不能誘導(dǎo)BRCA1的重新表達(dá)。CpG位點的甲基化可降低BRCA1啟動子對轉(zhuǎn)錄因子的易感性，這是嚴(yán)重甲基化的癌細(xì)胞中BRCA1下調(diào)機(jī)制之一。異染色質(zhì)蛋白1(HP1)是一種強(qiáng)轉(zhuǎn)錄抑制因子，位于濃縮的沉默染色質(zhì)區(qū)。HP1蛋白結(jié)合到染色質(zhì)上一定程度是由特異性識別第9位賴氨酸(K9)被甲基化的H3組蛋白尾端的保守染色質(zhì)結(jié)構(gòu)域所介導(dǎo)的。這種結(jié)合是不穩(wěn)定的，在有絲分裂過程中，可以被H3的第10位絲氨酸(S10)磷酸化伴隨第14位賴氨酸(K14)乙?；孓D(zhuǎn)。這些組蛋白修飾也可根據(jù)幾種受MAP激酶和NFkappa－B通路調(diào)節(jié)的誘導(dǎo)型啟動子的活性觀察到。這些修飾也可通過核受體對轉(zhuǎn)錄活性起作用。

組蛋白的乙酰化修飾

因核小體組蛋白乙?；腿ヒ阴；绊懭旧|(zhì)的結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化并直接參與基因表達(dá)的調(diào)節(jié)，且該修飾是可逆的，這為研究腫瘤的藥物治療提供了平臺。目前與組蛋白異常去乙?；揎椪{(diào)節(jié)相關(guān)的抗腫瘤藥物研發(fā)集中在HDACs抑制劑上。這類調(diào)節(jié)組蛋白異常去乙?；腍DACs抑制劑在體外實驗中能選擇性的阻滯細(xì)胞周期、促進(jìn)細(xì)胞分化、誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡、抑制血管生成等，同時對正常的細(xì)胞表現(xiàn)出相對較小的毒副作用，但這種選擇性的作用機(jī)制目前尚不清楚。目前已經(jīng)確認(rèn)的HDACs抑制劑分為兩類:天然化合物及其衍生物、從化合物庫中篩選得到的藥物。

天然化合物及其衍生物包含有:TrichostatinA(TSA)、Depudecin、CHAP31、TrapoxinA、TrapoxinB、Apicidin、Butyrates、Valproicacids、Pyroxamide等，其中Butyrates，Valproicacids屬于短鏈脂肪酸類，Tri-chostatinA、Pyroxamide等屬于異羥肟酸類，Depude-cin、Apicidin、TrapoxinA、TrapoxinB等屬于環(huán)狀四肽類。從化合物庫中篩選得到的藥物主要有SAHA及MS－275，SAHA屬于異羥肟酸類，MS－275屬于苯甲酰胺類。有研究報道，HDACs抑制劑TSA與DNMT抑制劑decitabine能協(xié)同逆轉(zhuǎn)某些高甲基化的腫瘤抑制基因，使其重新表達(dá);DNMT抑制劑能增強(qiáng)HDACs抑制劑所誘導(dǎo)的對腫瘤細(xì)胞的促凋亡作用。

染色體重塑

染色質(zhì)重塑是基因表達(dá)調(diào)控過程中一個非常重要的環(huán)節(jié)。染色質(zhì)重塑主要包括2種類型:一種是依賴ATP的物理修飾，另一種是依賴共價結(jié)合反應(yīng)的化學(xué)修飾。依賴ATP的物理修飾主要是利用ATP水解釋放的能量，使DNA超螺旋旋矩和旋相發(fā)生變化，使轉(zhuǎn)錄因子更易接近并結(jié)合核小體DNA，從而調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄過程。依賴ATP的染色質(zhì)重塑活性導(dǎo)致超螺旋扭轉(zhuǎn)，引起核小體重塑。依賴ATP的染色質(zhì)重塑復(fù)合體都含有一個具有DNA激活的ATP酶活性部位，即ATP酶亞基，其核心功能是水解ATP并利用ATP水解釋放的能量去減弱核小體中DNA－組蛋白的結(jié)合力。

由于核小體發(fā)生了上述重塑，使得各種染色質(zhì)重塑ATP酶聚集到特異DNA位點如啟動子上，與DNA結(jié)合蛋白如轉(zhuǎn)錄因子發(fā)生直接相互作用，激活基因轉(zhuǎn)錄過程。此外，在核心組蛋白氨基末端，組蛋白乙酰化通常和基因表達(dá)活化有關(guān)，而組蛋白脫乙?；?，在基因抑制中發(fā)揮作用。越來越多的研究表明，依賴ATP的染色質(zhì)重塑復(fù)合體和腫瘤的形成發(fā)展有關(guān)，因此，對染色質(zhì)重塑復(fù)合體及其作用機(jī)制的研究對揭示基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)控、基因表達(dá)的抑制、DNA重組、復(fù)制和損傷修復(fù)以及腫瘤等一些疾病的發(fā)生發(fā)展有極為重要的意義。

生物芯片技術(shù)在腫瘤研究中的應(yīng)用

高通量、基因組尺度的表達(dá)譜技術(shù)的發(fā)展可使研究者對腫瘤基因組的全貌進(jìn)行透視。特別是高密度微陣列和基于測序的策略已經(jīng)廣泛用于確證腫瘤的遺傳(如基因劑量，等位狀態(tài)，和基因序列突變)和表觀遺傳(如DNA甲基化，組蛋白修飾和microR-NA)異常。盡管這些一維表達(dá)譜技術(shù)的應(yīng)用對于癌基因的發(fā)現(xiàn)有所幫助，但受低頻率事件影響的基因常被忽略。而多維平行分析的整合手段能夠證實通常受多種機(jī)制干擾，但在低頻率時受單一機(jī)制和組分影響的基因和通路。利用平行整合的多維手段研究腫瘤基因組，能夠?qū)︱?qū)動腫瘤細(xì)胞的關(guān)鍵基因和通路有更深入的了解。

生物芯片(bio－chip)是近年來發(fā)展起來的一種高通量分析工具，在各種組學(xué)，如轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)以及表型組學(xué)研究中發(fā)揮著重要的作用。生物芯片的廣泛應(yīng)用也促成了一些新的學(xué)科如系統(tǒng)生物學(xué)的出現(xiàn)，為腫瘤生物學(xué)研究帶來了新的希望。例如目前應(yīng)用較廣泛的一種生物芯片—DNA芯片，可用于基因診斷、基因表達(dá)分析、新基因發(fā)現(xiàn)及各種病原體的診斷等。由于生物芯片技術(shù)可以對DNA，RNA和蛋白質(zhì)進(jìn)行高通量分析，為腫瘤的分子生物學(xué)研究提供了一個良好的工具。

1突變和多態(tài)性檢測

腫瘤細(xì)胞的基因突變和多態(tài)性是腫瘤分子生物學(xué)的重要特征之一，以往研究突變和多態(tài)性多采用PCR－SSCP，手工或自動測序、異源雙鏈分析等方法，所有這些方法都無法進(jìn)行大規(guī)模和自動化的分析，而DNA芯片技術(shù)可克服這些不足。

Hacia等(1996)用寡核苷酸芯片檢測乳腺癌基因BRCAI第11個外顯子(3．45kb)內(nèi)所有可能的雜合性突變，包括堿基替換及小的插入、缺失等，并據(jù)此確定發(fā)病風(fēng)險。在分析的15個病例中，14例為陽性，而20例對照均未出現(xiàn)假陽性，同時檢出8個單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)。盡管BRCAI基因可在22個編碼外顯子內(nèi)發(fā)生突變，但是他們僅有5592個堿基組成，因此，有可能制造一個合適的芯片來檢測出所有可能發(fā)生的突變。單核苷酸多態(tài)性(SNPs)廣泛存在于各種生物基因組中，根據(jù)其在基因中的位置，可將SNPs分為外顯子SNPs(eSNPs)，內(nèi)含子SNPs(iSNPs)，和啟動子SNPs(pSNPs)。在編碼區(qū)域(cSNPs)和調(diào)節(jié)區(qū)域(rSNPs)的SNPs對基因功能最可能有影響。根據(jù)但核苷酸替代對功能影響的表現(xiàn)，可分為未知功能SNPs，候選SNPs和蛋白質(zhì)SNPs。現(xiàn)在許多生物信息學(xué)資源和分析工具已經(jīng)開發(fā)出來用于SNPs研究，例如:FlySNPWebsite，JSNPdatabase，SNPseek，SNPbrowserSoftware，SNPsFinder，GeneSNPsdatabase，SIMP，MouseSNPs，SeattleSNPs，F(xiàn)orensicSNPInformation，SNPselector和ssSNPer等。

DNA芯片技術(shù)用于基因組研究可創(chuàng)建第三代遺傳圖。Wang等用芯片技術(shù)鑒定出3241個單核苷酸多態(tài)性(SNPs)，并構(gòu)建了2227個SNPs的遺傳連鎖圖譜。個體SNPs基因型可為評價疾病易感性和治療優(yōu)化選擇的基礎(chǔ)。在人類基因組中大約1kbp出現(xiàn)一個SNPs，若能將所有SNPs信息裝入DNA芯片中，則可檢測腫瘤患者與正常人以及不同腫瘤患者遺傳背景的差異，為腫瘤的發(fā)病機(jī)理提供遺傳學(xué)依據(jù)。

2基因診斷與腫瘤基因表達(dá)模式

將正常人基因組DNA和腫瘤病人基因組DNA與DNA芯片上的微陣列進(jìn)行雜交，可分別得到標(biāo)準(zhǔn)圖譜和腫瘤的病變圖譜。通過兩種圖譜的比較分析，可以得到腫瘤的DNA信息，突變、缺失等異常發(fā)生在何部位?屬于什么樣的異常?得出正確的判斷后就可針對病變的靶序列設(shè)計基因藥物或基因疫苗，改變靶序列的表達(dá)情況，達(dá)到治療的目的。表達(dá)譜芯片以其大規(guī)模、高通量和并行處理的優(yōu)點，為研究腫瘤發(fā)展中的基因開關(guān)及表達(dá)程度提供了強(qiáng)有力的工具，并可隨時獲得腫瘤細(xì)胞生長各期與腫瘤生長相關(guān)基因的表達(dá)模式，從而使腫瘤的分子分型成為可能。

利用基因芯片獲取基因表達(dá)數(shù)據(jù)，采用eQTL作圖方法篩選cis－或trans－轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，對于了解腫瘤生長相關(guān)基因的表達(dá)調(diào)控方式，構(gòu)建基因調(diào)控網(wǎng)絡(luò)以及認(rèn)識腫瘤發(fā)生機(jī)制都十分重要。

3基因組分析及發(fā)現(xiàn)新基因

Welford等應(yīng)用代表性差異分析結(jié)合微陣列雜交檢測了兩例不同生物學(xué)活性的Ewing’s肉瘤組織，一例為進(jìn)展和轉(zhuǎn)移較快，另一例局限且治療效果良好。兩類腫瘤組織的mRNA經(jīng)反轉(zhuǎn)錄成cDNA后首先進(jìn)行RDA，RDA后的產(chǎn)物用“鳥槍法”克隆入質(zhì)粒載體擴(kuò)增后高密度排列到玻片上制成芯片。RDA方法可提供差異表達(dá)基因的濃聚庫，與cDNA芯片聯(lián)合則可以同時、快速、可重復(fù)地篩查上萬種DNA分子，從而獲得差異表達(dá)基因庫。

Yang等應(yīng)用抑制性消減雜交結(jié)合DNA芯片技術(shù)對ER陽性和ER陰性的乳腺癌細(xì)胞系基因差異表達(dá)進(jìn)行了研究。經(jīng)過序列分析發(fā)現(xiàn)4個克隆分別為細(xì)胞發(fā)育因子19(cytokeratin)，GA－TA－3，CD24和谷胱甘肽－S－轉(zhuǎn)移酶u－3，另外4個克隆與兩個基因的EST序列一致，其余2個克隆為新基因序列。國內(nèi)上海血液病研究所應(yīng)用DDPCR和DNA芯片技術(shù)研究全反式維甲酸對急性早幼粒白血病細(xì)胞株NB4作用前后基因表達(dá)譜的變化，發(fā)現(xiàn)169個基因上調(diào)或下調(diào)，其中8個是未知的新基因。從上述研究中可以看出DNA芯片技術(shù)分析基因在不同時空表達(dá)及發(fā)現(xiàn)新基因方面是一個非常有效的技術(shù)。

4生物大分子相互作用研究

蛋白質(zhì)芯片的作用原理同酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)。蛋白質(zhì)芯片不僅可以檢測蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)之間的相互作用，而且還可以測定蛋白質(zhì)與DNA，RNA，配體和其他小分子化合物之間的相互作用，在腫瘤和其他疾病中可用于藥物靶向的研究與新藥的研制，同時也可用于自身免疫性疾病的診斷。德國學(xué)者Leuking等用人胎腦cDNA文庫hExl中的92個表達(dá)克隆產(chǎn)物及4例對照標(biāo)木制成的蛋白質(zhì)芯片與單克隆抗體RCS－His孵育，檢測RCS－His6標(biāo)記融合蛋白在每一克隆的表達(dá)。在92個hEXI表達(dá)克隆中有54個克隆的插入序列與GenBank登記的人類基因序列一致。Leuking等人仍用上述蛋白質(zhì)芯片分別與人類三磷酸甘油醛脫氫酶(APDH)、熱休克蛋白90a的羧基端片段(HSP90a)和a－微管蛋白相應(yīng)的單克隆抗體反應(yīng)，以觀察單克隆抗體的特異性。蛋白質(zhì)芯片可用于檢測已知抗體的特異性;另一方面根據(jù)抗體的交叉反應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)相互作用的新途徑，特別適用于配體—受體及藥物作用機(jī)制的研究。

MacBealh等根據(jù)DNA微陣列原理，設(shè)計出了蛋白質(zhì)微陣列(Proteinmicroarray)。與微陣列上樣品共孵育的蛋白質(zhì)、酶作用的底物或小分子物質(zhì)分別標(biāo)有不同顏色的熒光基團(tuán)，反應(yīng)結(jié)束后采用通用的激光共聚焦掃描分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測，這不但提高了檢測的信息量:而且整個操作過程簡單易行。

腫瘤生物信息學(xué)研究方法

21世紀(jì)是生命科學(xué)的時代，生物信息學(xué)為生命科學(xué)的發(fā)展提供了便利和強(qiáng)有力的技術(shù)支持，具有重要的基礎(chǔ)研究價值。在應(yīng)用研究方面，生物信息學(xué)在尋找人類疾病基因、預(yù)測基因和蛋白質(zhì)表達(dá)的結(jié)構(gòu)及功能和合理設(shè)計藥物等方面都起著至關(guān)重要的作用。過去幾十年，已經(jīng)收集了大量有關(guān)癌癥分子和遺傳特征的信息。這些知識主要是基于還原論途徑，同時癌癥也被認(rèn)為是“系統(tǒng)生物學(xué)疾病”。而復(fù)雜的生理過程不能通過簡單地了解各個部分的功能來認(rèn)識。不能用現(xiàn)有的處理復(fù)雜問題的方法將所有知識進(jìn)行整合，還必須考慮生物網(wǎng)絡(luò):復(fù)雜問題的了解不考慮基因組之外的影響是不可能的。系統(tǒng)生物學(xué)將實驗的多變量數(shù)據(jù)與數(shù)學(xué)和計算機(jī)方法相結(jié)合，模擬生物系統(tǒng)進(jìn)行假設(shè)檢驗，或從高通量數(shù)據(jù)來說明未知的東西。代謝組學(xué)可建立基因型和表型之間的連接，提供信息以對病理機(jī)制和代謝表型進(jìn)行全面了解，為新的靶向藥物提供篩選工具。人們越來越清楚，所有復(fù)雜性狀都受控于多個基因，涉及分子相互作用網(wǎng)絡(luò)。IntNetDB正是基于類似的思想為研究基因相互作用而編制的數(shù)據(jù)挖掘工具。徐興興等通過IntNetDB找到基因PPP4R1的伙伴基因，應(yīng)用CFinder工具找其社團(tuán)基因，Chilibot在線工具分析社團(tuán)基因與腫瘤的關(guān)系，繼而推測PPP4R1與胃癌的聯(lián)系。

1986年，華盛頓大學(xué)的Swanson教授提出了基于文獻(xiàn)的知識發(fā)現(xiàn)(Literature－basedDiscovery)的理論，指出非相關(guān)的生物文獻(xiàn)中可能隱含著大量的不為人知的科學(xué)知識(UndiscoveredPublicKnowl-edge，UPK)。目前，對生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的挖掘研究已成為生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點，應(yīng)用到生物醫(yī)學(xué)研究的各個領(lǐng)域。通過文獻(xiàn)挖掘的方法以及生物信息學(xué)的分析可以發(fā)現(xiàn)蘊(yùn)藏在文獻(xiàn)中潛在的知識。

李鐵求等(2009)通過FACTA工具從PubMed找出前列腺癌的相關(guān)基因進(jìn)行分類，利用GATHER、PANTHER、STRING和ToppGene等在線工具對雄激素非依賴型前列腺癌特異表達(dá)基因進(jìn)行生物信息學(xué)分析。篩選雄激素非依賴型前列腺癌特異基因128個，這些特異表達(dá)基因在細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、凋亡、腫瘤生成、細(xì)胞粘附、細(xì)胞增殖和分化等生物學(xué)過程起著重要作用。通過生物信息學(xué)對雄激素非依賴型前列腺癌特異表達(dá)基因的挖掘發(fā)現(xiàn)，MMP9、EGFR、MMP2、ADM、MIF、IGFBP3、IL2、MET、BAD、RHOA、SPP1、EP300、SMAD3、RAF1、PTK2、TGFB2等基因在雄激素依賴型轉(zhuǎn)變成非依賴型前列腺癌中可能起著重要作用。建立獨立的腫瘤相關(guān)的生物信息數(shù)據(jù)庫可以更好地為腫瘤的研究提供支持。如美國癌癥研究院(NCI)的小鼠腫瘤生物學(xué)數(shù)據(jù)庫(MTB，tumor．informatics．jax．org，強(qiáng)生研究院的小鼠數(shù)據(jù)庫和人類腫瘤聯(lián)盟的小鼠腫瘤模型數(shù)據(jù)庫，法國的國際癌癥研究院(IARC，www．iarc．fr/)的人類腫瘤和細(xì)胞p53基因突變數(shù)據(jù)庫，斯坦福大學(xué)的SMD(genome－www5．stanford．edu/)數(shù)據(jù)庫、耶魯大學(xué)的YMD數(shù)據(jù)庫和歐洲生物信息學(xué)研究院(EBI)的ArrayExpress數(shù)據(jù)庫等。利用EST數(shù)據(jù)庫對全基因組進(jìn)行腫瘤差異表達(dá)基因的生物信息學(xué)篩選，是一種經(jīng)濟(jì)快速有效的篩選方法。對腫瘤標(biāo)志物的鑒定具有重要意義，為腫瘤差異表達(dá)基因的篩選策略提供了新的思路。

利用gPET配對末端策略，EdisonT．L等將作圖精度提高到100bp，MCF7乳腺癌細(xì)胞系基因組結(jié)構(gòu)圖對癌基因組所有可能的遺傳重排提供了詳細(xì)綜合的注釋。為了進(jìn)一步分析，EdisonT．L等將MCF－7全長680，000bp的cDNA克隆定位到同一細(xì)胞系的gPET重排圖譜上。重疊被認(rèn)為是導(dǎo)致融合轉(zhuǎn)錄的部分有效重排。該研究組已經(jīng)證實了近450個可產(chǎn)生可變轉(zhuǎn)錄的假想重排，約75個達(dá)到了多標(biāo)簽水平。

在基因組水平對于腫瘤相關(guān)基因進(jìn)行掃描和篩選，可以很快地找到腫瘤易感基因和發(fā)病基因，同時依據(jù)生物信息學(xué)手段，可以很快地設(shè)計出針對這些靶標(biāo)的治療藥物。因此，隨著生物信息學(xué)在腫瘤研究方面的應(yīng)用，人類將逐漸認(rèn)識腫瘤發(fā)生的分子機(jī)制，為抗腫瘤藥物的設(shè)計和研究提供參考，使人類將會有更好的手段去預(yù)防和治療腫瘤。

篇（10）

目前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒有獨立的腫瘤學(xué)課程，更沒有專門的腫瘤學(xué)教育機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)生臨床腫瘤學(xué)知識的獲取，大多來自于病理學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)等課程教育，學(xué)得的知識零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進(jìn)修人員普遍存在進(jìn)修時間短、業(yè)務(wù)水平參差不齊、基礎(chǔ)理論及相關(guān)專業(yè)知識匱乏等問題。根據(jù)進(jìn)修生的這些具體情況，科室定期安排專業(yè)知識講座，請有經(jīng)驗的專家講解和臨床關(guān)系密切的一些相關(guān)基礎(chǔ)知識；帶教老師在查房時利用病房現(xiàn)有病例的臨床資料，分析講解常見惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進(jìn)展；定期安排教學(xué)查房，在病房內(nèi)患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數(shù)由帶教老師自選內(nèi)容，并且不同醫(yī)院所見病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導(dǎo)致不同醫(yī)院進(jìn)修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發(fā)展，不僅各學(xué)科發(fā)展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關(guān)新興學(xué)科，如生物免疫治療學(xué)、介入醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、激光學(xué)等等。因此，又可導(dǎo)致理論教學(xué)缺乏知識的跨學(xué)科綜合性。惡性腫瘤的發(fā)展是一個動態(tài)的變化過程，因而治療就要根據(jù)這種變化適時改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進(jìn)展，提高和改善患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)重點強(qiáng)調(diào)腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機(jī)結(jié)合，缺乏治療的延續(xù)性。因此，需要改革和探索新的進(jìn)修生教學(xué)培養(yǎng)模式。

2多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)腫瘤學(xué)進(jìn)修生的培養(yǎng)方法

2.1綜合治療概念及多學(xué)科協(xié)作組：

所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病理分期），結(jié)合細(xì)胞生物學(xué)改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者生活質(zhì)量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發(fā)展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強(qiáng)調(diào)了在治療過程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質(zhì)量并重、注重循證醫(yī)學(xué)等特征。這一概念涉及了多個學(xué)科的參與；所謂合理性與計劃性，就是強(qiáng)調(diào)要通過制定決策前的多學(xué)科評估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長生存及改善生活質(zhì)量[5]。多學(xué)科協(xié)作的治療模式是目前國際公認(rèn)的腫瘤治療模式，多項國外研究表明該模式的應(yīng)用可為食管癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預(yù)后[6-8]。在歐美部分醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家，已有法律規(guī)定腫瘤患者的治療方案應(yīng)由以腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科醫(yī)師為主體的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊共同制定。盡管我國的多學(xué)科協(xié)作組起步稍晚，但在多家腫瘤專科醫(yī)院及三甲醫(yī)院的腫瘤科已將這種診療模式應(yīng)用于臨床實踐，并取得了一定成績。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊亦證實了該診療模式的可行性及適用性。

2.2多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于腫瘤學(xué)進(jìn)修生培養(yǎng)的必要性：

多學(xué)科協(xié)作是實現(xiàn)腫瘤個體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專業(yè)、學(xué)科為治療單元的束縛，轉(zhuǎn)而以根據(jù)腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫(yī)學(xué)科、介入超聲科、介入放射科及中醫(yī)科等多個腫瘤相關(guān)專業(yè)。這種協(xié)作不僅彌補(bǔ)了多學(xué)科知識缺乏統(tǒng)一體系的不足，而且促進(jìn)了多學(xué)科專業(yè)之間的交流，利于腫瘤學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。對于腫瘤學(xué)臨床進(jìn)修生來說，多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識應(yīng)用，而是涉及其他多個學(xué)科方面知識的綜合，對臨床腫瘤病例的認(rèn)識不能僅局限于腫瘤學(xué)專業(yè)的角度，應(yīng)該從其他多個學(xué)科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，從而強(qiáng)化系統(tǒng)的腫瘤學(xué)知識，培養(yǎng)科學(xué)的思維模式。

2.3具體實施方法：

進(jìn)修生的進(jìn)修目的一般都很明確，主要是抱著學(xué)以致用的目的來的。因此，進(jìn)修生的培養(yǎng)重點主要以臨床實踐為主，同時不能忽視基礎(chǔ)理論的教學(xué)?；A(chǔ)理論的提高才能更好的指導(dǎo)臨床實踐。

腫瘤學(xué)是涉及多種相關(guān)學(xué)科在內(nèi)的綜合性學(xué)科，因而理論教學(xué)應(yīng)該具備有多層次知識結(jié)構(gòu)，將相關(guān)的治療理論知識進(jìn)一步延伸，擴(kuò)展其知識面，建立起全面、系統(tǒng)的知識體系。首先制定系列腫瘤學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括：各系統(tǒng)腫瘤的綜合治療原則、各學(xué)科診療的基本理論知識以及前沿知識、和多學(xué)科綜合治療的病例分析與解析等內(nèi)容。理論教學(xué)以集中授課和自學(xué)相結(jié)合。在具體的腫瘤臨床教學(xué)過程中重視腫瘤綜合治療的規(guī)范化、個體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關(guān)的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實施規(guī)范化治療的同時兼顧個體化治療，從而實現(xiàn)治療效益的最大化[9]。在臨床實踐中，每周組織上級醫(yī)師查房，在查房過程中及查房后由科室組織病歷討論，進(jìn)修生講解自己對某病例臨床分析、治療方法的認(rèn)識，由上級醫(yī)師對其補(bǔ)充、完善，從而使他們深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。通過病例討論，不僅擴(kuò)大了他們的知識面，開拓了處理問題的視野，而且利于培養(yǎng)他們的橫向思維能力。另外，定期開展疑難病例的多學(xué)科教學(xué)查房，在與各個科室參與人員的討論中，他們主動參與討論，接受新知識、提出新見解。最后，通過集體討論，對提出不同的治療觀點，進(jìn)行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使他們了解應(yīng)用多學(xué)科的知識來看待問題和解決問題，使之真正體會到腫瘤綜合治療的重要性。

篇（11）

首先，根據(jù)“按三維特征擺放圖形”（如圖一）內(nèi)容本身的抽象性、概括性的特點和幼兒的個體差異，我有意識地提供了同類型經(jīng)驗、不同層次的相關(guān)結(jié)構(gòu)的活動，如看標(biāo)記畫圖形、圖形身份證、填圖形片、按二維特征擺放圖形等。

（附圖{圖}）

圖一

“按三維特征擺放圖形”是指要求幼兒按照圖形的顏色、形狀、大小這三個方面的特征，在表格上找出符合三個特征的位置，并正確擺放圖形。表格的上下兩橫排和豎排第一行的特征標(biāo)記使表格具有坐標(biāo)的性質(zhì)。表格中的每一個空位都表示著一個圖形的顏色、形狀及大小三者的統(tǒng)一。它要求幼兒不僅能準(zhǔn)確地分別感知圖形的三維特征，而且能理解表格空位表達(dá)的是某一圖形的三個方面的綜合特征。而“按二維特征擺放圖形”（如圖二）要求幼兒按圖形的顏色、形狀這兩個特征在表格上正確地選放圖形。這比按三維特征擺放圖形少了一個維度的綜合，在操作要求上顯然低了一個層次。“填圖形”活動是根據(jù)圖形和差異線（注），找出某差異線與某圖形的內(nèi)在聯(lián)系與區(qū)別，它只是對兩個圖形片進(jìn)行直觀的比較和分析，沒有前兩個活動所具有的空間感知上的難度。“看標(biāo)記畫圖形”和“圖形身份證”這兩個活動要求幼兒根據(jù)標(biāo)記畫出相應(yīng)的圖形，或根據(jù)圖形畫出相應(yīng)的標(biāo)記，它與前幾個活動的共同點在于都是以準(zhǔn)確地感知圖形特征為目的的，但它沒有比較、分析、概括圖形特征的要求，只是鞏固對一個圖形特征的感知，顯然它在這幾個相關(guān)活動中難度是最低的。

（附圖{圖}）

圖二

上述幾個活動都是關(guān)于分析、綜合圖形特征的同類活動，卻有著不同的層次。選擇和提供這些活動的目的是讓幼兒通過操作活動，主動地儲存、建構(gòu)有關(guān)圖形特征的知識經(jīng)驗，理解表格（即坐標(biāo)）所表示的數(shù)學(xué)意義，獲得多維度地分析、綜合圖形特征的初步的邏輯思維能力。

其次，在小組活動時，我注意讓每個孩子都有機(jī)會按照自己的需要和發(fā)展水平選擇適合自身學(xué)習(xí)的活動，并針對幼兒的活動情況，及時調(diào)節(jié)活動內(nèi)容與要求，做好個別輔導(dǎo)工作，盡可能讓每個幼兒都能積極地參與活動。

例如，對個別必須通過反復(fù)操作才能理解圖形、表格的綜合意義的幼兒，我鼓勵他們先操作難度層次低的活動，再操作屬于同類經(jīng)驗但較為復(fù)雜的活動，促使他們通過感知多種材料來逐步積累同類型的經(jīng)驗。對于能正確地按三維特征擺放圖形的幼兒，我要求他們講述擺放的理由，提高其對幾何圖形特征的綜合、概括能力，使外部的動作逐步內(nèi)化為相應(yīng)的認(rèn)知圖式，進(jìn)而理解并抽象概括出相應(yīng)的概念。