緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)療侵權(quán)論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

大連療養(yǎng)院的代表報(bào)告了1 000例飛行人員高血壓調(diào)查分析，指出飛行人員作為特殊職業(yè)人群，精神經(jīng)常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，工作環(huán)境干擾影響，噪聲、振動(dòng)、高低氣壓、溫度和吸煙、飲酒、熱攝入量過高等職業(yè)環(huán)境特點(diǎn)及不良的生活習(xí)慣，均是高血壓病的誘發(fā)因素，應(yīng)早期進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)干預(yù)，改正不良習(xí)慣，減少、降低發(fā)病率。要求各類人員做好預(yù)防工作。臨潼療養(yǎng)院的代表對(duì)飛行員24 h血壓變異性及其靶器官損害分析，采用24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀。對(duì)32例飛行員原發(fā)性高血壓患者和35例血壓正常者進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)。正常血壓呈明顯的晝夜節(jié)律波動(dòng)性，血壓的變異性的機(jī)制目前尚不太清楚，其機(jī)制涉及以下幾方面：①受腦力、體力活動(dòng)的控制。②受交感神經(jīng)系和迷走神經(jīng)平衡的晝夜節(jié)律性變化的影響。③受人體內(nèi)體液、激素(AVP、ANP、RAAS、CGRP等)分泌節(jié)律的調(diào)節(jié)。原發(fā)性高血壓患者因上述調(diào)節(jié)機(jī)制中某一個(gè)或多個(gè)因素的異常，致使血壓波動(dòng)性異常。壓力感受性反射機(jī)制對(duì)維護(hù)機(jī)體血壓的相對(duì)穩(wěn)定性起著重要的作用，高血壓時(shí)常伴有壓力反射功能降低，故血壓變異性增大。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)告，血壓變異性的增大，尤其是收縮壓變異性的增大是早期靶器官損害的表現(xiàn)之一，高血壓病是現(xiàn)役飛行人員中停飛、停學(xué)的最常見原因之一，對(duì)飛行人員原發(fā)性高血壓患者的早期診斷、健康鑒定、延長(zhǎng)飛行年限、保證飛行安全、治療及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義。杭州療養(yǎng)院的代表對(duì)改進(jìn)療養(yǎng)院飛行人員健康鑒定工作的建議包括：做了正確把握飛行人員健康鑒定的權(quán)限；正確認(rèn)識(shí)飛行人員健康鑒定的依據(jù)；嚴(yán)格執(zhí)行飛行人員健康鑒定程序；正確進(jìn)行“個(gè)別評(píng)定”；嚴(yán)肅簽署飛行人員健康鑒定結(jié)論；建立正確的飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定思維模式。并針對(duì)近年來軍隊(duì)療養(yǎng)院飛行人員健康鑒定工作存在的問題，指出了改進(jìn)建議及明確權(quán)限和責(zé)任。桂林療養(yǎng)院的代表重點(diǎn)介紹了艇員亞健康狀態(tài)調(diào)查，對(duì)近二年來院保健療養(yǎng)的艇員進(jìn)行人、出院兩次“特勤療養(yǎng)員亞健康調(diào)查問卷”測(cè)評(píng)，選用其中最常見的10種主要表現(xiàn)列表進(jìn)行比較。結(jié)果艇員亞健康人數(shù)及發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，體力下降、疲倦、乏力、焦慮、睡眠障礙、情緒低落、易激動(dòng)等因子分值均顯著高于對(duì)照組。經(jīng)過療養(yǎng)期間綜合療養(yǎng)治療癥狀較前明顯緩解，艇員亞健康人數(shù)及發(fā)生率較前明顯降低。提示艇員的亞健康狀況不容樂觀，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)艇員的亞健康防治，以提高艇員的健康水平。峨眉療養(yǎng)院的代表介紹了他們對(duì)飛行人員心律失常發(fā)病特點(diǎn)及健康鑒定進(jìn)行的回顧分析。指出飛行人員心律失常發(fā)病特點(diǎn)：高齡段飛行人員心電圖異常改變發(fā)生率較高；心電圖異常大多表現(xiàn)單一；飛行員心率變化范圍大；所有飛行人員心電圖異常者均無明顯的心血管病癥狀、體征。要求對(duì)首次出現(xiàn)的無癥狀飛行人員異常心電圖情況需要進(jìn)行臨床檢查，包括病史，體檢及運(yùn)動(dòng)心電圖研究，必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖及相關(guān)檢查，以確定是由器質(zhì)性心臟病引起還是出現(xiàn)在基本健康或自主神經(jīng)功能失調(diào)基礎(chǔ)之上。對(duì)于原有心電圖異常情況者，運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷心電圖對(duì)澄清或證實(shí)安靜心電圖這一類異常很有幫助，有許多變化，特別是T波的變化只有經(jīng)過一段時(shí)間并觀察以后的一系列心電圖后才能評(píng)定其意義。

2 航空生理心理訓(xùn)練與體能訓(xùn)練

北戴河療養(yǎng)院的代表介紹飛行員體質(zhì)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀及改進(jìn)措施。應(yīng)建立飛行人員體質(zhì)定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，規(guī)范飛行人員體質(zhì)檢查項(xiàng)目和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，為提高飛行人員體質(zhì)，提高其健康等級(jí)，提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方和營(yíng)養(yǎng)處方。對(duì)于增強(qiáng)體質(zhì)、提高飛行耐力、延長(zhǎng)飛行年限，是非常必要的。經(jīng)過篩選初步認(rèn)定介紹以下10項(xiàng)檢測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：人體成分測(cè)定儀、臺(tái)階實(shí)驗(yàn)測(cè)定儀、反應(yīng)時(shí)測(cè)定儀、坐位體前屈測(cè)定儀、10 m×4往返跑測(cè)定儀、握力測(cè)定儀、縱跳測(cè)定儀、身高體重測(cè)定儀、肺活量測(cè)定儀、旋轉(zhuǎn)平衡測(cè)定儀。杭州療養(yǎng)院的代表探討PHP動(dòng)作與L-1動(dòng)作的抗荷效果，介紹采用YD-1地面加壓供氧鍛煉器，對(duì)保健療養(yǎng)的64名高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員分別進(jìn)行PHP動(dòng)作、L-1動(dòng)作訓(xùn)練。利用肱動(dòng)脈收縮壓及心眼距，按公式計(jì)算出飛行員的抗荷耐力，并將兩組的抗荷效果進(jìn)行比較。結(jié)果采用PHP動(dòng)作、L-I動(dòng)作的兩組飛行員的抗荷耐力均達(dá)到了9 G，并能維持10 s，PHP動(dòng)作訓(xùn)練組的飛行員反映較L-1動(dòng)作組完成得省力、輕松。為了提高高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的抗荷耐力，提高適應(yīng)飛機(jī)高增長(zhǎng)率、高載荷、高角加速度和高認(rèn)知負(fù)荷的能力，主張飛行員采用PHP動(dòng)作。

3　疾病矯治

臨潼療養(yǎng)院的代表介紹了他們采用礦泉浴加藥物對(duì)飛行人員高脂血癥的療效觀察。因高脂血癥是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。資料顯示，飛行人員患高脂血癥呈增高趨勢(shì)，采用礦泉浴加藥物聯(lián)合治療，起到加速藥物吸收、轉(zhuǎn)化、增強(qiáng)脂質(zhì)代謝、抑制膽固醇的吸收、促進(jìn)排泄的作用，比單純藥物降脂效果好。使治療高脂血癥，預(yù)防冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生朝有利方向發(fā)展。青島第二療養(yǎng)院的代表對(duì)海勤人員疾病譜變化趨勢(shì)做了調(diào)查分析，在統(tǒng)計(jì)1 911名海勤人員中，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病640人，發(fā)生率占33.49％。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病包括頸椎病、腰肌勞損、腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰腿痛、外傷、坐骨神經(jīng)痛等。另有資料顯示，高脂血癥、脂肪肝在海勤人員中呈上升趨勢(shì)，前后10年相差、增長(zhǎng)26.75％和12.31％。消化系統(tǒng)疾病近10年呈明顯下降趨勢(shì)。通過前10年組與后10年組疾病譜分析，除運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病仍占第1位外，前5位的順序從第2位開始發(fā)生明顯變化。高脂血癥從前10年組的第8位上升到后10年組的第2位，脂肪肝從第10位上升到第3位，而消化性潰瘍從前10年組的第3位下降到后10年組的第10位，慢性胃炎下降到第4位。因此，海勤人員疾病的防治重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到預(yù)防運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病以及消化系統(tǒng)疾病方面上來。海勤人員所處在的艦艇部隊(duì)是擔(dān)負(fù)海上對(duì)敵作戰(zhàn)的主要力量，保障海勤人員的身體健康，對(duì)提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。

4　特勤人員醫(yī)學(xué)心理研究

大連療養(yǎng)院的代表著重介紹軍事飛行員應(yīng)對(duì)方式特點(diǎn)和自我和諧的關(guān)系。調(diào)查結(jié)果顯示測(cè)量的軍事飛行員使用最多的應(yīng)對(duì)方式是解決問題，其次選擇的是求助、退避、合理化、幻想、自責(zé)，說明軍事飛行員大多數(shù)采取成熟型的應(yīng)對(duì)方式。這就要求在對(duì)軍事飛行員心理素質(zhì)訓(xùn)練和心理健康教育中，應(yīng)注重多種因素，一方面從培養(yǎng)良好的自我和諧性入手，另一方面著重培養(yǎng)飛行員在各種應(yīng)激事件下正確積極的態(tài)度，形成正確的認(rèn)知與評(píng)價(jià)，從而能夠采用解決問題一求助的成熟型應(yīng)對(duì)方式，提高軍事飛行員的心理健康水平。杭州療養(yǎng)院的代表分析潛艇遠(yuǎn)航中艇員的非健康心理狀態(tài)，分別是煩躁?duì)顟B(tài)、壓抑狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、恐懼心理。產(chǎn)生的主要原因是遠(yuǎn)航中的工作環(huán)境，遠(yuǎn)航中的生活環(huán)境。心理調(diào)節(jié)及疏導(dǎo)有限。采取的對(duì)策：積極有效開展心理衛(wèi)生宣教和訓(xùn)練；完善遠(yuǎn)航期間文化活動(dòng)設(shè)施和設(shè)備；物質(zhì)準(zhǔn)備充分合理。同時(shí)分別介紹飛行員家庭子女對(duì)婚姻質(zhì)量貢獻(xiàn)性研究；影響飛行員食欲的心理社會(huì)因素研究和軍隊(duì)跳傘運(yùn)動(dòng)員應(yīng)對(duì)風(fēng)格與人格特征心理健康的相關(guān)性研究?？傊岣咛厍谌藛T的心理健康應(yīng)針對(duì)心理健康水平、個(gè)性、生活事件、社會(huì)支持、社會(huì)交際等因素，采取合理的應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力和緩解由應(yīng)激造成的心理緊張是非常重要的。

篇（2）

一、引言

科技的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)學(xué)這門探索性學(xué)科，帶來了很大的推進(jìn)與改變，越來越多的醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)，給許多患者帶來了福音，但由于其技術(shù)本身的缺陷性，使得這些先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)在治病救人的同時(shí)，也在提供著一種“缺陷”服務(wù)，成為了一把雙刃劍。然而醫(yī)患關(guān)系作為一種特殊的社會(huì)關(guān)系，醫(yī)生與病人之間一旦產(chǎn)生基于醫(yī)療糾紛，解決起來異常棘手。因此，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害，亟需一個(gè)公平合理又有效的損害賠償及舉證責(zé)任制度，在此，作者著重通過對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》的理解，對(duì)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害舉證責(zé)任制度進(jìn)行解讀。

二、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任概念

醫(yī)療損害糾紛相關(guān)立法在我國(guó)有近三十的歷史，涉及到的法律法規(guī)包括《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）以及最新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》。

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的技術(shù)過時(shí)，造成患者人身?yè)p害的醫(yī)療損害責(zé)任 。這種醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成，必須具備醫(yī)療技術(shù)過失的要件，例如：診斷過失損害責(zé)任、護(hù)理過失損害責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害必須以醫(yī)療過失為前提，表現(xiàn)在未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。因此如何認(rèn)定診療行為沒有達(dá)到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平就極為重要，成為認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過失的關(guān)鍵。《侵權(quán)責(zé)任法》第54條是醫(yī)療損害責(zé)任的一般條款：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@表明，《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則。同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第57條和第58條也對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任作了具體的規(guī)定。

三、各時(shí)期的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任分配制度

在我國(guó)醫(yī)療損害糾紛立法的近三十年當(dāng)中，關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配問題的規(guī)定不盡相同。其中，因?yàn)獒t(yī)療侵權(quán)行為概念的表述以及相關(guān)概念的內(nèi)涵和外延都不統(tǒng)一，使得對(duì)現(xiàn)在所謂醫(yī)療技術(shù)損害舉證責(zé)任的研究變得異常困難。但是不可否認(rèn)的是，無論采用何種概念，由醫(yī)療技術(shù)事故所引發(fā)的侵權(quán)行為至始至終都是存在的，相應(yīng)舉證責(zé)任分配制度也可體現(xiàn)在不同時(shí)期的不同法律規(guī)范之中。

早在1987年1月1日生效的《醫(yī)療事故處理辦法》中，對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任范圍（包括醫(yī)療技術(shù)事故）進(jìn)行嚴(yán)格限定并采取絕對(duì)的過錯(cuò)原則，使得在舉證責(zé)任的分配上實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的分配制度 ?；诮^對(duì)的過錯(cuò)歸責(zé)原則，醫(yī)方?jīng)]有提供病例的義務(wù)，因此患方完全承擔(dān)訴訟中所主張請(qǐng)求的全部舉證責(zé)任。這樣一來，本來患方所掌握的證據(jù)就極其有限，可期待的唯一重要證據(jù)——病例又被利益相關(guān)者依法合法掌握，連本應(yīng)最容易被證明的醫(yī)方損害行為本身都不能予以確定，想通過患者自身努力獲得賠償，幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。在這一歷史階段，患者一方明顯承擔(dān)了過重的舉證義務(wù)，使得患者在認(rèn)定醫(yī)療事故就已非常困難的情況下即使獲得認(rèn)定，也很難獲得理想的損害賠償。

隨著醫(yī)患矛盾的逐步突出，各地因醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的暴力爭(zhēng)斗時(shí)有發(fā)生，因此使得立法者開始醞釀新法律法規(guī)，用來規(guī)范醫(yī)患糾紛中的舉證責(zé)任分配。2002年4月1日起正式事實(shí)的《證據(jù)》第4條第（八）項(xiàng)明文規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。從此，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任進(jìn)入了“舉證責(zé)任倒置”時(shí)期。

舉證責(zé)任倒置規(guī)定有效地緩解患者在醫(yī)療損害糾紛中的舉證難問題。但在設(shè)計(jì)醫(yī)療損害責(zé)任制度的時(shí)候，還存在著更重要的第三方利益——全體潛在患者，即全體人民的利益 。因?yàn)槊恳粋€(gè)人都必定會(huì)成為下一個(gè)潛在患者，會(huì)造成一定后果，一方面是在醫(yī)院承擔(dān)過重的賠償責(zé)任后，采取消極的醫(yī)療行為，如采用過渡檢查，消極治療的辦法；另一方面在一定程度下，長(zhǎng)時(shí)期的消極醫(yī)療行為必定影響醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究，也阻礙了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

因此，尋求一個(gè)能夠醫(yī)患糾紛的舉證責(zé)任分配的合理規(guī)定，變得尤為重要。新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條、第57條和第58條的規(guī)定中可以看出，醫(yī)療技術(shù)損害的歸責(zé)原則是一般過錯(cuò)原則，實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的分配規(guī)則，但同時(shí)存在過失推定的三種情形，即（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》的進(jìn)步意義

《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配修改是有進(jìn)步意義的，主要原因有：

1.對(duì)于適用一般過錯(cuò)原則的醫(yī)療損害責(zé)任，本應(yīng)由受害人一方負(fù)舉證責(zé)任，在不違反一般過錯(cuò)原則的舉證責(zé)任分配制度的同時(shí)，規(guī)定了特殊情形下適用舉證責(zé)任倒置，更為合理。2.第三方利益。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度考慮，如果要對(duì)每一位患者存在的潛在危險(xiǎn)都負(fù)有證明自己本身不存在過錯(cuò)的義務(wù)，未免過于苛刻。針對(duì)病情如果同時(shí)存在兩種治療方法，一種高治愈率高風(fēng)險(xiǎn)，另一種效果低下風(fēng)險(xiǎn)較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生可能承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的負(fù)擔(dān)，從而致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待患者時(shí)首先考慮的不是如何治愈病人，而是如何在可能存在的責(zé)任分擔(dān)上減少或者避免自己的責(zé)任。更重要的是，患者也不能夠在第一時(shí)間獲得救助，長(zhǎng)此以往，最終需要買單的還是廣大人民群眾。

篇（3）

一、醫(yī)學(xué)上對(duì)過度醫(yī)療行為的定義

過度醫(yī)療行為首先是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，而后通過《侵權(quán)責(zé)任法》的制定方被納入法律調(diào)整的視野，因此在就過度醫(yī)療行為進(jìn)行侵權(quán)法意義上的分析和探究之前，援引一些醫(yī)學(xué)理論對(duì)該行為的定義和看法，對(duì)于我們透徹理解該行為的內(nèi)涵的外延是很有幫助的。國(guó)內(nèi)較早對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行研究的學(xué)者，張忠魯醫(yī)師認(rèn)為，臨床上過度運(yùn)用超出疾病診療根本需求的診療手段的過程，稱為過度醫(yī)療，主要表現(xiàn)在：（1）患者遭受額外的風(fēng)險(xiǎn)或損傷；（2）診療費(fèi)用不適當(dāng)增高；（3）整體醫(yī)療資源的不適當(dāng)使用。杜治政先生認(rèn)為，過度醫(yī)療是與適度醫(yī)療相對(duì)立的，由多種原因引起的超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。還有學(xué)者認(rèn)為，過度醫(yī)療就是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員在非醫(yī)學(xué)目的的驅(qū)使下，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，而提供給患者的不能為其提高診療價(jià)值，只是徒增患者本人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源耗費(fèi)的不良診療行為。上述觀點(diǎn)向我們展示了醫(yī)學(xué)界對(duì)于過度醫(yī)療行為中所謂“度”的判定的各種標(biāo)尺，其中“診斷實(shí)際需要說”和“倫理說”較為主觀化，醫(yī)學(xué)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)相較而言則更精確，可操作性更強(qiáng)。立法者在制定《侵權(quán)責(zé)任法》的過程中，在六十三條中采用了醫(yī)學(xué)規(guī)范這一單一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是更多地考慮到維持侵權(quán)法的可預(yù)測(cè)性和權(quán)威性，但醫(yī)療行為的復(fù)雜性和人類的體質(zhì)差異意味著規(guī)范化的診療規(guī)范不能完全概括人體在臨床上的全部病理特征，因此筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在立法上采取以規(guī)范化的診療規(guī)范為主，兼采臨床上普遍運(yùn)用的未納入規(guī)范性文件的醫(yī)療習(xí)慣。

二、過度醫(yī)療侵權(quán)行為構(gòu)成要件的特殊性

自從《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以后，過度醫(yī)療行為也納入到侵權(quán)法的調(diào)整范圍內(nèi)，成為第七章醫(yī)療損害責(zé)任的一個(gè)子類，即過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。過度醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)具備主觀過錯(cuò)、違法性質(zhì)、損害事實(shí)以及事實(shí)和行為之前的因果關(guān)系四個(gè)要件。筆者認(rèn)為過度醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)被定義為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在疾病治療和診斷過程中，違反診療規(guī)范和職業(yè)上的注意義務(wù)，故意實(shí)施過度診斷治療措施導(dǎo)致被侵權(quán)人遭受人身和財(cái)產(chǎn)損害并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的行為。其中，主觀過錯(cuò)是過度醫(yī)療行為區(qū)別于一般的醫(yī)療過失的特殊點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在多數(shù)情況下按照過錯(cuò)歸責(zé)原則承擔(dān)責(zé)任，但過度醫(yī)療行為的過錯(cuò)形態(tài)又與一般醫(yī)療侵權(quán)行為存在不同。在一般的醫(yī)療侵權(quán)行為的過錯(cuò)形態(tài)中，過失占據(jù)絕大多數(shù)，即醫(yī)務(wù)人員未盡到其職業(yè)上的注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見其診療活動(dòng)將給患者造成生命權(quán)或健康權(quán)的損害，因?yàn)槭韬龃笠饣蛘哌^于自信未能預(yù)見的心理狀態(tài)。在實(shí)踐中，過度醫(yī)療行為表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員為了獲取非法利益，或是為了規(guī)避訴訟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防御性醫(yī)療，主動(dòng)實(shí)施無任何診療價(jià)值的檢查和治療，上述行為均只能在醫(yī)務(wù)人員主觀故意心態(tài)下才可能發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為，過度醫(yī)療侵權(quán)中的主觀狀態(tài)應(yīng)當(dāng)僅僅包括故意，即醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，出于非醫(yī)學(xué)目的，明確違反法律法規(guī)、行政規(guī)章和診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到其行為會(huì)給患者造成人身和財(cái)產(chǎn)損害（即增加患者不必要的醫(yī)療支出），并希望或放任結(jié)果發(fā)生的主觀心理。

三、法律解釋學(xué)對(duì)“診療規(guī)范”的理解

過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任在符合類型化的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的同時(shí)，也具有自己的一些特殊之處，而《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條中“診療規(guī)范”的涵義則是理解這一類特殊醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)遵循民法解釋學(xué)的相應(yīng)規(guī)則，對(duì)“診療規(guī)范”一詞進(jìn)行解釋。具體做法是，以橫向的文義解釋在整個(gè)《侵權(quán)責(zé)任法》文本中對(duì)“診療規(guī)范”一詞進(jìn)行對(duì)比，通過對(duì)“診療規(guī)范”的體系強(qiáng)制，來探尋該法律術(shù)語(yǔ)的立法本意。

廣義上的診療規(guī)范，通常是指醫(yī)務(wù)人員在診斷和治療疾病的過程中，根據(jù)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐，對(duì)一類疾病形成的通常情形下的處置方法。在《侵權(quán)責(zé)任法》的條文中，有三處曾經(jīng)出現(xiàn)“診療規(guī)范”一詞，分別為第五十八條第一款第一項(xiàng)、第六十條第一款第一項(xiàng)和第六十三條，其中第五十八條第一款第一項(xiàng)的“診療規(guī)范”帶有前綴修飾，即“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，通過對(duì)這一條文進(jìn)行語(yǔ)義分析可以看出，該條強(qiáng)調(diào)的是“有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，通過“規(guī)定”二字限定了“診療規(guī)范”的范圍。其次，對(duì)于“規(guī)定”一詞的理解，筆者認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)被定義為一個(gè)行政法學(xué)中的范疇，即行政規(guī)定，意指行政法規(guī)和規(guī)章之外的一類規(guī)范性文件。其特點(diǎn)是：（1）不具備行政法規(guī)或者行政規(guī)章所具備的法的外在形式；（2）調(diào)整對(duì)象不特定；（3）反復(fù)適用；（4）對(duì)權(quán)利義務(wù)進(jìn)行安排。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)條文條所指的“診療規(guī)范”，應(yīng)是以規(guī)范性文件為載體的調(diào)整醫(yī)務(wù)人員行為的相關(guān)規(guī)則。

2006年，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部三部委聯(lián)合委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)，由其各醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了相關(guān)的《臨床診療指南》，至今出版發(fā)47個(gè)分冊(cè)，涉及臨床各主要學(xué)科，類似的還有同年衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。上述《指南》和《規(guī)范》是衛(wèi)生行政部門委托有關(guān)組織起草，調(diào)整醫(yī)療行為的、可反復(fù)適用并影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)的規(guī)則，因此應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是具有規(guī)范性文件效力的診療規(guī)范，可以作為判定過度醫(yī)療行為“度”的標(biāo)準(zhǔn)。

在一般的醫(yī)療侵權(quán)行為中，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和司法實(shí)踐，對(duì)醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到的合理的職業(yè)上的注意義務(wù)。在民法理論中，注意義務(wù)是過失判定的基準(zhǔn)，因一般醫(yī)療侵權(quán)行為絕大多數(shù)為過失，“注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”可以很好地發(fā)揮效果，但在僅僅以故意形態(tài)構(gòu)成的過度醫(yī)療行為中，適用該標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)顯得格外牽強(qiáng)。筆者認(rèn)為，診療規(guī)范應(yīng)是判斷過度醫(yī)療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于診療規(guī)范的范圍的理解，不應(yīng)當(dāng)只限定于以規(guī)范性文件形式確立的診療規(guī)范，如前文所述的《指南》和《規(guī)范》，還應(yīng)當(dāng)包括非規(guī)范的，符合臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論的慣常醫(yī)療規(guī)則。究其原因，人類個(gè)體的體質(zhì)差異、導(dǎo)致疾病形成的客觀條件不盡相同，而醫(yī)療技術(shù)又是不斷發(fā)展進(jìn)步的，因此以規(guī)范形式確立的診療規(guī)范難免陷于滯后和僵化，而將規(guī)范性文件和實(shí)踐中的診療“習(xí)慣”相結(jié)合可以很好地保證兼顧穩(wěn)定性與靈活性、原則性與特殊性，避免特殊情況下的個(gè)案不正義。

四、歸責(zé)原則

篇（4）

關(guān)鍵詞：醫(yī)療過錯(cuò)；認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；探究

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛多發(fā),而解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵在于如何認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)。但是在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)卻是長(zhǎng)期以來大家有爭(zhēng)論卻一直沒有定論的問題,本文在借鑒理論界對(duì)該問題研究的基礎(chǔ)之上,通過比較目前中外各國(guó)關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的理論與實(shí)踐，來探討我國(guó)到底應(yīng)該如何在實(shí)踐中認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)，希望能對(duì)此問題的解決有所裨益。

一、醫(yī)療過錯(cuò)的概念界定

2009年公布的《侵權(quán)責(zé)任法》確定了醫(yī)療損害責(zé)任的歸則原則是過錯(cuò)責(zé)任原則，由此確定了醫(yī)療過錯(cuò)作為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成主要要件的地位。因此，醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定是確定醫(yī)療損害責(zé)任的最為重要的因素，即認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵就在于對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定。

所以，目前理論界通說認(rèn)為，醫(yī)療過錯(cuò)指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療過程中違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，從而引起患者生命、身體傷害的情形。

二、各國(guó)醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)理論

（一）英美法系認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)——“一般理智之人標(biāo)準(zhǔn)”（the reasonable person）

英美法系在侵權(quán)法領(lǐng)域采用“一般理智之人的標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)行為人是否違反了注意義務(wù)進(jìn)行判斷。所謂一般理智之人，又稱通情達(dá)理之人，實(shí)際上是一個(gè)假想出來的人，即是理性的和謹(jǐn)慎的人。而在醫(yī)療認(rèn)定領(lǐng)域，“一般理智之人”被一般理智醫(yī)師（the reasonable physician）所代替，這里即是引進(jìn)了專家證人制度。

該項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)是通過一系列的判例而確立的。具體內(nèi)容包括以下三個(gè)方面：① 醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是該醫(yī)生所在的技術(shù)領(lǐng)域中一名普通醫(yī)生所具有的一般的技術(shù)、知識(shí)和一般的注意水準(zhǔn), 而不是該領(lǐng)域中最有經(jīng)驗(yàn)、最有技術(shù)、或最有資格的醫(yī)生所具有的技術(shù)水準(zhǔn), 也不是該領(lǐng)域中最沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生所具有的技術(shù)水準(zhǔn) 。②判斷某一醫(yī)生的行為是否有過錯(cuò)，并不要求該醫(yī)生的行為得到全部醫(yī)療同行的承認(rèn)，而是只要他的行為被一種醫(yī)療實(shí)踐或者醫(yī)療觀點(diǎn)承認(rèn)即可以作為其沒有過失的強(qiáng)有力的證據(jù)。因?yàn)樵卺t(yī)療領(lǐng)域中, 往往存在著多種醫(yī)生同行所普遍接受的醫(yī)療實(shí)踐或觀點(diǎn)。相反, 如果某醫(yī)生的行為不符合其中任何一種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn), 那么, 他就很可能被證明為具有過失。如果有一部分職業(yè)者認(rèn)為 某醫(yī)生的行為是錯(cuò)誤的, 但是另外有一部分醫(yī)生卻認(rèn)可該醫(yī)生的行為的話, 就不能證明該醫(yī)生存在過失。③法庭對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的審查具有最終決定性，也就是說即便醫(yī)生的行為得到了一種被同行廣泛接受的醫(yī)療實(shí)踐或者醫(yī)療觀點(diǎn)的承認(rèn)，但如果法庭審理認(rèn)為這種被同行廣泛接受的醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)本身是有過錯(cuò)的話，該醫(yī)生的行為也會(huì)被認(rèn)定有過錯(cuò)。即不能因?yàn)楸桓娴男袨榕c同行中被普遍遵循的做法一致, 就可以決定被告沒有過錯(cuò)。這里我們可以看到，實(shí)際上法庭可以審查這種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)，并且可以確定其本身就具有過失的。這時(shí)法官就會(huì)介入，并譴責(zé)這種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn), 符合這種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)的被告的行為就會(huì)被判定為具有過錯(cuò)。

（二）日本的醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)——“醫(yī)療水準(zhǔn)理論”

該理論最先由學(xué)者松倉(cāng)豐治提出，認(rèn)為判斷醫(yī)生注意義務(wù)違反的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是“醫(yī)療水準(zhǔn)”而非“醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)”，即認(rèn)為“診療當(dāng)時(shí)臨床實(shí)踐的醫(yī)療水平是醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容”。而醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)主要是指醫(yī)學(xué)理論發(fā)展所達(dá)到的水平，是一種理論上的標(biāo)準(zhǔn)，而非實(shí)踐中的標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變是在日本判例基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。

松倉(cāng)豐治的這種見解被“最高裁判所1982年高山紅十字會(huì)醫(yī)院案判決”所采納，也得到了醫(yī)學(xué)界和法律界的一致贊同。目前“醫(yī)療水準(zhǔn)”已成為日本學(xué)說及審判實(shí)務(wù)上對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的共同見解，并在不斷發(fā)展完善自身內(nèi)涵。

“醫(yī)療水準(zhǔn)”是指一種應(yīng)該盡到醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)盡的鉆研義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、勸說義務(wù)、說明義務(wù)的水平，“是醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn) 。可見，在日本，醫(yī)生因?yàn)槠渌?fù)有的高度注意義務(wù)，而應(yīng)本著專家的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，履行其“最善的注意義務(wù)”。如果醫(yī)師未盡該醫(yī)療水準(zhǔn)所應(yīng)盡的注意義務(wù)即構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)，則就應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療民事責(zé)任。

三、我國(guó)認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)的理論

我國(guó)學(xué)者對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)主要依循日本的醫(yī)療水準(zhǔn)說，主要圍繞著“醫(yī)療注意義務(wù)”和“醫(yī)療水準(zhǔn)”展開討論。

（一）王利明教授——“中等偏上”的標(biāo)準(zhǔn)：即認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)應(yīng)結(jié)合醫(yī)療行業(yè)和職業(yè)特點(diǎn)所確定的“中等偏上”標(biāo)準(zhǔn)是作為一個(gè)合理的和謹(jǐn)慎的醫(yī)師應(yīng)有的注意，這種注意是行為人能夠盡到并且應(yīng)該盡到的注意，未盡到此種注意義務(wù)即為過錯(cuò)。

（二）學(xué)者龔賽紅——“抽象標(biāo)準(zhǔn)”和“具體標(biāo)準(zhǔn)”相結(jié)合

學(xué)者龔賽紅在《醫(yī)療損害賠償立法研究》中指出在司法實(shí)踐中認(rèn)定醫(yī)療過失，應(yīng)該結(jié)合具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能得出適當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。抽象標(biāo)準(zhǔn)具體就是指醫(yī)療水準(zhǔn)，而具體標(biāo)準(zhǔn)則是結(jié)合醫(yī)生的注意義務(wù)來判斷是否存在醫(yī)療過失。即在以“醫(yī)療水準(zhǔn)”作為認(rèn)定過失的一般標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為還應(yīng)考慮醫(yī)療的專門性因素、地域性因素和緊急性因素對(duì)醫(yī)療過失判斷產(chǎn)生的影響。這種認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)的方法目前在我國(guó)醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定中得到了廣泛的應(yīng)用。鑒定機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定時(shí)參考的就是該種做法。

四、我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法上》關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定

楊立新教授認(rèn)為醫(yī)療損害分為醫(yī)療技術(shù)過失損害、醫(yī)療倫理過失損害和醫(yī)療產(chǎn)品損害，而對(duì)于不同的損害實(shí)行不同的過錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：

首先，醫(yī)療技術(shù)過失標(biāo)準(zhǔn)——借鑒日本“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)”規(guī)則?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！备鶕?jù)該條規(guī)定，可以知道我國(guó)目前在認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過失時(shí)采用的是“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，而不是醫(yī)學(xué)水平。即確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)，即“合理的專家標(biāo)準(zhǔn)”或者“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)。 凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員在病情的檢驗(yàn)診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行以及病情發(fā)展過程的追蹤或術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為中，不符合當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的懈怠或疏忽，就是醫(yī)療技術(shù)過失。楊教授認(rèn)為這種醫(yī)療技術(shù)過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，借鑒的是日本的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)”規(guī)則，是完全正確的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為，則可以推定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

其次，醫(yī)療倫理過失標(biāo)準(zhǔn)——根據(jù)醫(yī)療注意義務(wù)判定。確定醫(yī)療倫理過失的基本標(biāo)準(zhǔn)是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù)，法官就可認(rèn)定存在醫(yī)療倫理過失?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條第2款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?另根據(jù)第61條、第62條、第63條和第66條等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，違反對(duì)危急患者的救助義務(wù)，不依法提供醫(yī)療文書和其他醫(yī)療資料，違反保守患者的醫(yī)療秘密義務(wù)，以及對(duì)患者采取不必要檢查等行為，都構(gòu)成醫(yī)療倫理過失。

再次，對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任雖然實(shí)行的是無過錯(cuò)責(zé)任原則，但是在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害的最終責(zé)任的時(shí)候，也必須認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品缺陷的發(fā)生具有過錯(cuò)。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》第7章對(duì)此沒有規(guī)定，但對(duì)此應(yīng)當(dāng)適用第42條關(guān)于“因銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”的規(guī)定，其過錯(cuò)的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)是對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷的過失。

五、我國(guó)實(shí)踐中關(guān)于認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)的具體運(yùn)用

在我國(guó)實(shí)踐中醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定主要由鑒定機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)會(huì)來認(rèn)定，法官判決的做出，主要依照鑒定結(jié)論。而鑒定機(jī)構(gòu)鑒定報(bào)告的作出，主要是在醫(yī)療過失的抽象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的前提上，針對(duì)不同醫(yī)療行為的具體醫(yī)療注意義務(wù)而分別加以認(rèn)定。

(一) 違反一般醫(yī)療注意義務(wù)的過錯(cuò)：

1.診斷行為的過失。診斷行為的過錯(cuò)在醫(yī)療實(shí)踐中主要表現(xiàn)為誤診。

2.治療行為的過失，治療行為過錯(cuò)，表現(xiàn)在一般治療、手術(shù)、麻醉、注射、用藥等各種治療行為的過錯(cuò)。

（1）一般治療：在治療過程中，要求醫(yī)師按照當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療，如選擇適當(dāng)治療方法、適合的治療時(shí)期，并向患者作充分說明并經(jīng)患者及其家屬同意，盡到謹(jǐn)慎小心的治療注意義務(wù)，實(shí)踐中治療過失行為主要表現(xiàn)為延誤治療、錯(cuò)誤治療。

（2）手術(shù)行為過錯(cuò)一般包括手術(shù)前判斷過失、手術(shù)進(jìn)行中的過失和手術(shù)后管理過失。

（3）麻醉行為過失：麻醉過失行為一般因麻醉準(zhǔn)備工作不充分、麻醉操作不當(dāng)以及手術(shù)后麻醉處理不善等原因造成的。

（4）注射行為過失：注射過程中一般要求醫(yī)師嚴(yán)格遵循注射操作規(guī)程、詳細(xì)詢問患者既往過敏史及有關(guān)情況，并注意及時(shí)檢查、謹(jǐn)慎觀察。實(shí)踐中注射過程中的醫(yī)療過失行為要包括注射部位選擇錯(cuò)誤、注射藥品使用錯(cuò)誤、注射器消毒不嚴(yán)錯(cuò)誤、注射引休克的過失等。

（5）放射治療行為過失：醫(yī)師在運(yùn)用放射線為患者進(jìn)行治療時(shí)，更要謹(jǐn)慎小自，盡到高度注意義務(wù)。如須依照疾病的狀況及其他有關(guān)因素正確判斷是否使用，使用過程中應(yīng)對(duì)放射線射量、放射部位、放射方法等作出正確選擇。”

（6）用藥行為過失：實(shí)踐中常見的用藥行為過失主要有違反用藥原則的過失、用藥劑量不當(dāng)?shù)倪^失、錯(cuò)用藥物的過失、用藥方法錯(cuò)誤的過失、忽視藥物過敏的過失、使用過期藥物的過失等。

3.采血輸血行為過失：采血輸血過程中醫(yī)師的注意義務(wù)一般包括按照有關(guān)法律法規(guī)和輸血技術(shù)規(guī)范要求，針對(duì)患者病情謹(jǐn)慎判斷是否應(yīng)采血或輸血、認(rèn)真檢查核對(duì)血型和血液，嚴(yán)格檢驗(yàn)和化驗(yàn)血液等等。若醫(yī)師違反上述應(yīng)盡的注意義務(wù)，即可認(rèn)為存在過失。

(二)違反特殊注意義務(wù)的醫(yī)療過失

1.說明過失。說明過失指的是醫(yī)生違反了其在診療、手術(shù)等醫(yī)療行為的過程中沒有或者沒有充分履行其對(duì)患者或者其家屬的說明告知義務(wù)?！肚謾?quán)行為法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?/p>

2.轉(zhuǎn)診過失。轉(zhuǎn)診過失主要指醫(yī)務(wù)人員對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的患者未盡到轉(zhuǎn)診義務(wù)而被認(rèn)為有過錯(cuò)。

3.保密過失。《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！被谠\療活動(dòng)的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中極易掌握患者的隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員應(yīng)負(fù)有保密義務(wù)。

4.拒診過失。一般情況下醫(yī)療者依據(jù)其診療能力、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平等，可以拒絕對(duì)患者進(jìn)行治療，但對(duì)于危急患者的就診，醫(yī)院必須采取緊急救治措施，不得拒絕急救處置，若有違反即應(yīng)承擔(dān)損害后果。

(三)其他醫(yī)療注意義務(wù)違反的過失

1.違反記載和保管病歷資料義務(wù)的過失。實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員違反記載和保管病歷資料的行為很普遍。如病歷記錄不完整、涂改病歷以及拒絕向患者依法提供病歷等。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷權(quán)利規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》都對(duì)此作了專門規(guī)定。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理，組織良好的醫(yī)療服務(wù)體系，應(yīng)在包括科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備、藥物提供、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)素質(zhì)和道德素質(zhì)培養(yǎng)、就醫(yī)環(huán)境等多方面提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，履行應(yīng)盡的高度注意義務(wù)。如某醫(yī)院疏忽管理，造成急診患者從推車上跌落的過失行為，雖為給患者造成損害，但違反了普通醫(yī)師應(yīng)盡的管理義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)院存在管理上的過失。

綜上，國(guó)內(nèi)外理論界在探討醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)基本上都采用的是“醫(yī)療水準(zhǔn)”，即醫(yī)學(xué)實(shí)踐的水準(zhǔn)，而非醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的水準(zhǔn)，只是在司法實(shí)踐中關(guān)于如何操作并認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)存在著不同程度的差異。本文從理論的角度出發(fā)，并立足于實(shí)踐，在借鑒國(guó)內(nèi)外理論研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，梳理了我國(guó)目前醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定當(dāng)中的普遍做法，以期對(duì)進(jìn)一步研究并運(yùn)用該理論做出有益貢獻(xiàn)。

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篇（6）

一、不必要的檢查的成因及判斷標(biāo)準(zhǔn)

“不必要的檢查”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。是超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療）、過度護(hù)理。過度醫(yī)療的行為表現(xiàn)在：不該住院治療的住院治療，不該做的檢查做了檢查，不該手術(shù)治療的手術(shù)治療，不該用貴重藥品的用貴重藥品，不該用貴重耗材的用貴重耗材。

（一）不必要的檢查的成因

1．衛(wèi)生資源配置條塊分割、失衡。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重疊設(shè)置，各單位醫(yī)院、部門醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院自成體系，為了生存，為了得到更多的財(cái)政補(bǔ)貼、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)或其他利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都注重向大規(guī)模、高精尖方向發(fā)展，結(jié)果之一就是大型醫(yī)療設(shè)備的超量配置。高精尖設(shè)備要回收成本創(chuàng)造利潤(rùn)只能通過多檢查多化驗(yàn)。

2.醫(yī)生的雙重角色和利益驅(qū)動(dòng)是根本原因。醫(yī)生往往即是衛(wèi)生服務(wù)的提供者又是醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的人，他們利用患者的無知，實(shí)施大量檢查以達(dá)到創(chuàng)收的目的。當(dāng)然這一現(xiàn)象的存在也與醫(yī)院的管理體制存在不可否認(rèn)的關(guān)系。一些醫(yī)院將醫(yī)生的工資與醫(yī)生對(duì)病人開的檢查項(xiàng)目多少、價(jià)格高低掛鉤，病人進(jìn)行檢查的數(shù)量越多價(jià)格越高，醫(yī)生的工資就相應(yīng)地提高。

3.由社會(huì)心理原因造成的“自衛(wèi)性醫(yī)療”是重要原因。醫(yī)療具有高風(fēng)險(xiǎn)性，患者可能由于醫(yī)生醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和溝通技巧等原因與醫(yī)生發(fā)生糾紛。由于訴訟的恐懼心理，醫(yī)生在診療時(shí)往往謹(jǐn)小慎微，為避免遭受指責(zé)，便采取“自衛(wèi)性醫(yī)療”或“防御性醫(yī)療”，對(duì)患者做所有可能的化驗(yàn)或檢查。尤其是舉證責(zé)任倒置出臺(tái)后，過度檢查的情況更加普遍了。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為了保護(hù)自己，采取對(duì)患者進(jìn)行不必要的檢查的措施，既用患者的錢為自己保存了訴訟證據(jù)，又增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。

（二）不必要的檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)

不必要的檢查有何判斷標(biāo)準(zhǔn)呢？具體來說有二：

第一，違反診療規(guī)范而實(shí)施的檢查。診療規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)對(duì)于診療操作過程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提升出的行為規(guī)范，代表了相關(guān)診療行為的基本操作要求，因此違反診療規(guī)范本身就說明醫(yī)務(wù)人員違反了診療義務(wù)，此種情形下實(shí)施的檢查就是不必要的檢查。醫(yī)療行為是一種技術(shù)性很強(qiáng)的職業(yè)行為、專業(yè)行為，我國(guó)各級(jí)立法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)制定了大量的規(guī)范診療行為的法律法規(guī)規(guī)章，違反其中任何一項(xiàng)，即是違反診療規(guī)范。

第二，雖然診療規(guī)范中并未明確說明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷所實(shí)施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本要求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)，或不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了疾病診療本身的要求，形成過度消費(fèi)。

二、不必要的檢查的侵權(quán)歸責(zé)原則與舉證責(zé)任

（一）醫(yī)療損害責(zé)任的三種不同類型及其歸責(zé)原則和舉證責(zé)任

新的《侵權(quán)責(zé)任法》借鑒法國(guó)醫(yī)療損害賠償法的立法經(jīng)驗(yàn)，把醫(yī)療損害責(zé)任分成三種不同類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。

1.醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是醫(yī)療損害責(zé)任的主要類型，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的技術(shù)過失，造成患者人身?yè)p害的醫(yī)療損害責(zé)任。

2.醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任是醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型之一，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，未對(duì)病患充分告知或者說明其病情，未提供病患及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守的規(guī)則的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。

3.醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身?yè)p害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

這三種類型的損害分別適用不同的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則。證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，須由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，即使是醫(yī)療過失要件也由受害患者一方負(fù)擔(dān)。對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任的一般原則，即無過錯(cuò)責(zé)任原則，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品的制造者、銷售者是否具有過錯(cuò)，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。而對(duì)于醫(yī)療倫理侵權(quán)，則在訴訟中，對(duì)于責(zé)任構(gòu)成的醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)以及因果關(guān)系的證明，由受害患者一方負(fù)責(zé)證明。在此基礎(chǔ)上實(shí)行過錯(cuò)推定，即在患者一方證明了存在醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)和二者之間具有因果關(guān)系之后，就認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)，從而將醫(yī)療過失的舉證責(zé)任全部歸之于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方認(rèn)為自己不存在醫(yī)療過失，須自己舉證證明自己的主張成立，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）不必要的檢查的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任

不必要的檢查作為醫(yī)療倫理?yè)p害的一種，當(dāng)然也適用過錯(cuò)推定，受害患者能夠提出證據(jù)證明自己的損害和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查行為違法，同時(shí)證明這二者之間因果關(guān)系成立，就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員具有過錯(cuò)。因此患者方的舉證責(zé)任就在醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)以及因果關(guān)系這三方面，侵權(quán)人即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如果認(rèn)為自己的檢查行為沒有過錯(cuò)，實(shí)行完全的舉證責(zé)任倒置規(guī)則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員自己舉證證明。能夠舉證證明的，不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任，不能舉證證明的，過錯(cuò)推定成立，構(gòu)成不必要的檢查的侵權(quán)責(zé)任。

三、不必要的檢查引入懲罰性賠償?shù)木唧w構(gòu)想

要有效遏制不必要的檢查，首先就必須在法律上明確相關(guān)侵權(quán)人的法律責(zé)任。然而，對(duì)于相關(guān)侵權(quán)人的法律責(zé)任應(yīng)該如何規(guī)定，法學(xué)界人士眾說紛紜，莫衷一是。王利明教授認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施不必要的檢查的，其所獲取的檢查費(fèi)屬于不當(dāng)?shù)美?，?yīng)當(dāng)返還給患者；在實(shí)施不必要的檢查中給患者造成其他損害的，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。

筆者認(rèn)為，將過度檢查獲取的費(fèi)用視為不當(dāng)?shù)美衅浜侠碇帲淝疤釕?yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是基于過失才實(shí)施的過度檢查行為；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是出于故意，將其獲取的檢查費(fèi)用視為不當(dāng)?shù)美⒇?zé)令其返還，并不能使其受到應(yīng)有的懲罰。筆者認(rèn)為在《侵權(quán)責(zé)任法》第63條引入懲罰性賠償機(jī)制，可以有效解決不必要檢查侵權(quán)的法律責(zé)任問題。

（一）引入懲罰性賠償金制度的必要性

因?yàn)閼土P性賠償具有不同于一般民事規(guī)范的性質(zhì)，其懲罰性意味著立法者的公權(quán)力對(duì)民事主體私權(quán)的限制，因此必須嚴(yán)格加以規(guī)制，否則，民法貫徹的自由平等精神將受到極大挑戰(zhàn)。但是，我們不能因此而絕對(duì)禁止懲罰性賠償制度的拓展適用。在其能否適用的問題上我們是應(yīng)該保持審慎的態(tài)度，既要防止公權(quán)力對(duì)私權(quán)的過度干預(yù)，也應(yīng)該區(qū)別不同情況予以不同對(duì)待。某一領(lǐng)域是否能適用該制度應(yīng)該經(jīng)過合理論證，當(dāng)認(rèn)為確有其必要性時(shí)，當(dāng)然應(yīng)該是可以適用的。但在法律已作出規(guī)定的情況下，則應(yīng)嚴(yán)格遵守法律的規(guī)定，絕對(duì)不能超過法律規(guī)定的范圍，即懲罰性賠償只能在法律有明文規(guī)定的情況下才可以適用。我國(guó)過度檢查的情況已經(jīng)十分普遍，很大原因是由于對(duì)違法行為的懲罰力度較弱，因此，在醫(yī)療檢查領(lǐng)域有必要引入懲罰性賠償制度來大幅度提高違法者的成本，通過返還財(cái)產(chǎn)與懲罰性賠償?shù)挠袡C(jī)結(jié)合，來有效遏制違法檢查行為的發(fā)生。

（二）懲罰性賠償在不必要檢查侵權(quán)中的適用范圍

認(rèn)定是否承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任的基礎(chǔ)是行為人的主觀惡性程度。行為人主觀惡性程度的高低主要從兩方面來確定：一是行為人主觀過錯(cuò)程度，即是故意還是過失；二是行為人希望發(fā)生損害后果還是預(yù)見可能發(fā)生損害后果而未能避免。所以，我們認(rèn)為在醫(yī)療檢查領(lǐng)域運(yùn)用懲罰性賠償應(yīng)該主要考慮行為人的主觀惡性程度，對(duì)于故意實(shí)施不必要檢查的行為人予以懲罰性賠償。

這也符合我國(guó)的立法狀況，因?yàn)閺摹断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》到《食品安全法》，我國(guó)懲罰性賠償主要適用于故意行為，一般不適用于過失行為。又因?yàn)椴槐匾臋z查侵權(quán)責(zé)任使用的是過錯(cuò)推定原則，因此，原則上，實(shí)施了不必要檢查的侵權(quán)人一般都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任。但是我們也要考慮到例外情況，即在侵權(quán)人能夠證明自己是基于過失才實(shí)施了不必要的檢查的情況下，如果仍對(duì)其施以懲罰性賠償不免有加重侵權(quán)人的責(zé)任之嫌疑，而且也與行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任不相適應(yīng)。對(duì)此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情況不同對(duì)待，行為人是過失實(shí)施了不必要的檢查的，責(zé)令其返還不必要檢查的費(fèi)用即可達(dá)到彌補(bǔ)受害人損失的目的，沒有必要再對(duì)相關(guān)侵權(quán)人施以懲罰性賠償。

篇（7）

    一、責(zé)任保險(xiǎn) 

     

    責(zé)任保險(xiǎn),指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三人依法應(yīng)負(fù)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn),又稱為第三者責(zé)任險(xiǎn)。《保險(xiǎn)法》第50條規(guī)定:責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)付的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。按保險(xiǎn)標(biāo)的的不同,可將其分為雇主責(zé)任保險(xiǎn)、產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)、職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)和公眾責(zé)任保險(xiǎn)等。 

    根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定,責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的顯然屬于民事責(zé)任,后者又包括侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任兩種。由于違約責(zé)任可以通過訂立信用保險(xiǎn)合同或保證保險(xiǎn)合同來解決,因此責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的即是侵權(quán)責(zé)任。 

    一般認(rèn)為,1855年英國(guó)鐵路乘客保險(xiǎn)公司向鐵路部門提供鐵路承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn),是歷史上首次出現(xiàn)責(zé)任保險(xiǎn)。1875年,英國(guó)又出現(xiàn)了馬車第三者責(zé)任保險(xiǎn),可以看作是汽車第三者責(zé)任險(xiǎn)的先導(dǎo)。隨著工業(yè)生產(chǎn)的不斷進(jìn)步,責(zé)任保險(xiǎn)的范圍也不斷增大,其在社會(huì)生活中的重要性也日益突出。而如前所述,責(zé)任保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人對(duì)于第三者的侵權(quán)賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的,這使得其和侵權(quán)法之間產(chǎn)生了沖突。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面: 

    1、 責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)責(zé)任社會(huì)化。侵權(quán)責(zé)任本應(yīng)由侵權(quán)行為人來承擔(dān),但責(zé)任保險(xiǎn)使得侵權(quán)行為人(即投保人)的侵權(quán)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司,并通過保險(xiǎn)公司這一媒介轉(zhuǎn)嫁給整個(gè)社會(huì)來承擔(dān)。 

    2、 責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)法的損害賠償功能發(fā)生變化。侵權(quán)損害賠償責(zé)任一方面是對(duì)受害人的補(bǔ)償,另一方面又是對(duì)侵權(quán)人的一種懲戒。責(zé)任保險(xiǎn)雖然使受害人的損失因有了保險(xiǎn)公司作后盾而能得到保證,但也使得對(duì)侵權(quán)人的懲戒變得徒有虛名。 

    從上述兩個(gè)方面出發(fā),很容易產(chǎn)生這樣的疑問:責(zé)任保險(xiǎn)是否在變相的鼓勵(lì)人們放棄謹(jǐn)慎小心的生活態(tài)度?其最終結(jié)果是否有益于社會(huì)?本文將運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)上述疑問進(jìn)行回答。 

    二、法經(jīng)濟(jì)學(xué) 

     

    法經(jīng)濟(jì)學(xué)是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和理論,主要是運(yùn)用價(jià)格理論,以及運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共選擇理論及其他有關(guān)實(shí)證和規(guī)范方法考察、研究法律和法律制度的形成、結(jié)構(gòu)、過程、效果、效率及未來發(fā)展的學(xué)科。簡(jiǎn)單的來說,法經(jīng)濟(jì)學(xué)就是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來對(duì)法律問題進(jìn)行分析的科學(xué)。 

    1、世界上的資源是有限的,而人的欲望則是無限的,這就決定了每個(gè)人在進(jìn)行任何滿足自己某種欲望的行為之前,都會(huì)通過理性的思考做出選擇。 

    2、每個(gè)人在進(jìn)行各種日常生活的行為(感情生活除外)時(shí),都會(huì)進(jìn)行成本和收益的分析,并做出最有效率的選擇。而整個(gè)社會(huì)在進(jìn)行某種抉擇之時(shí)也會(huì)進(jìn)行成本和收益的分析,做出最有效率的選擇。 

    科斯在1960年所發(fā)表了論文《論社會(huì)成本》,被認(rèn)為是法經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的里程碑。在該文的開篇,科斯提出,“傳統(tǒng)的(分析)方法總是使得所做決定的性質(zhì)變得模糊不清。當(dāng)A給B造成了損害之后,在需要做出判斷時(shí),慣常的思維方式會(huì)這樣考慮:我們應(yīng)當(dāng)如何抑制A?但這樣的想法是不正確的,因?yàn)槲覀兯媾R的問題具有相互性:消除了對(duì)B的損害即意味著對(duì)A造成了損害。因此,我們應(yīng)當(dāng)做出的判斷應(yīng)該是:是否應(yīng)允許A損害B,或者說是否應(yīng)允許B損害A?問題的關(guān)鍵在于避免更為嚴(yán)重的損害?！边@就是法經(jīng)濟(jì)學(xué)的思維方式,即以是否具有效率作為判斷法律問題的標(biāo)準(zhǔn),而非僅僅是以公平和正義作為標(biāo)準(zhǔn)。著名的科斯定理也是由該論文所推出的(科斯并沒有明確提出):只要財(cái)產(chǎn)權(quán)是明確的,并且其交易成本為零或者很小,則無論財(cái)產(chǎn)權(quán)的初始狀態(tài)為何,市場(chǎng)均衡的最終結(jié)果都是有效率的。然而現(xiàn)實(shí)之中任何交易的成本都不可能為零,并且交易成本往往都很巨大,人們無法將其忽略。由于實(shí)際的交易成本必然為正,對(duì)科斯定理反推可得出這樣的結(jié)論:最有效率的市場(chǎng)均衡結(jié)果必然產(chǎn)生于交易成本最小的情況。因此,最佳的資源配置狀態(tài)就是使交易成本最小的配置狀態(tài)?？扑拐J(rèn)為,法律對(duì)于資源配置起著極為重要的最用,因?yàn)樨?cái)產(chǎn)權(quán)利的歸屬往往是由法律來設(shè)定的。舉例而言,物權(quán)法中的善意取得制度規(guī)定了善意第三人可以取得被無處分權(quán)人擅自處分的物的所有權(quán),而之所以如此規(guī)定,就是因?yàn)檫@比相反的規(guī)定更加符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求,即具有效率。同樣地,“法院也應(yīng)當(dāng)了解其判決的經(jīng)濟(jì)后果,并在判決時(shí)考慮這些后果”。這就是法經(jīng)濟(jì)學(xué)不同于傳統(tǒng)法學(xué)的地方,后者往往是以公平正義(即道德標(biāo)準(zhǔn))為標(biāo)準(zhǔn),而非以效率為標(biāo)準(zhǔn)。

    三、對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)分析 

     

    假設(shè)A是侵權(quán)行為人,B是無過錯(cuò)的受害人,A的行為使B遭受了1000元的損失。在沒有責(zé)任保險(xiǎn)的情況下,根據(jù)侵權(quán)法,A應(yīng)當(dāng)對(duì)B的全部損失承擔(dān)賠償責(zé)任。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下三種可能的情況: 

    1、A有能力承擔(dān)1000元的賠償數(shù)額。 

    2、A只能承擔(dān)部分賠償數(shù)額或完全不能承擔(dān)任何數(shù)額,但是B卻有能力自己承擔(dān)全部損失或A無法承擔(dān)的那部分損失。 

    3、A只能承擔(dān)部分賠償數(shù)額或完全不能承擔(dān)任何數(shù)額,同時(shí)B也無力自己承擔(dān)全部損失或A無法承擔(dān)的那部分損失。 

    在前兩種情況下,A需要全部或部分承擔(dān)B的損失,由于這個(gè)損失是由A或/和B自己完全承擔(dān)的,所以就沒有外部成本產(chǎn)生。此時(shí)的社會(huì)成本也就相當(dāng)于A 和B之間的私人成本,即只有1000元。 

    而在第3種情況下,由于A和/或B無法承擔(dān)全部的損失,B所遭受的損失無法得到全部補(bǔ)償。這就意味著需要由A和B之外的人來承擔(dān)無法被補(bǔ)償?shù)哪遣糠謸p失,即A和B之間的活動(dòng)在私人成本之外還產(chǎn)生了外部成本。而此時(shí)的社會(huì)成本就是上述私人成本和外部成本的總和。對(duì)B而言,其所面臨的問題就是該如何使自己的損失得到完全的補(bǔ)償,B獲得補(bǔ)償?shù)耐緩降牟煌鸵馕吨a(chǎn)生的外部成本的不同,并最終導(dǎo)致社會(huì)成本的不同。可以從以下兩個(gè)方面來考察這個(gè)問題: 

    (1)沒有責(zé)任保險(xiǎn)制度。但存在政府設(shè)立的某種社會(huì)救助制度,B就可以依靠該制度獲得補(bǔ)償。但是,這種制度往往都存在于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的社會(huì)之中,并且該制度的設(shè)立毫無疑問也需要耗費(fèi)巨額的成本。毫無疑問,此時(shí)的社會(huì)成本一定會(huì)超過1000元。如果不存在政府設(shè)立的社會(huì)救助制度,那么就只能由B自己來想辦法補(bǔ)償自己的損失了。要么B會(huì)無奈的接收現(xiàn)實(shí),并最終無法生存;要么B會(huì)通過犯罪來滿足自己對(duì)財(cái)產(chǎn)的需求。無論是任何一種情形發(fā)生,其所產(chǎn)生的外部成本都是巨大的,而最終的社會(huì)成本也必然是巨大的。 

    (2)存在責(zé)任保險(xiǎn)制度。如果A事先向保險(xiǎn)公司投保了責(zé)任險(xiǎn),那么保險(xiǎn)公司就會(huì)代替其向B支付賠償金。此時(shí)A和B之間的私人成本是1000元,而外部成本為零,因此社會(huì)成本是1000元。雖然在A和B之間出現(xiàn)了保險(xiǎn)公司這一第三者,但是保險(xiǎn)公司僅僅是代替A支付了對(duì)B的賠償金而已,其和B之間并沒有任何的其他關(guān)系。A和保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系則是另外一個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng),當(dāng)然,這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)同樣要產(chǎn)生成本。但是,這種成本肯定要比由政府建立社會(huì)救助制度的成本要小的多。 

    當(dāng)然,一個(gè)貌似合乎邏輯的推理會(huì)在此時(shí)產(chǎn)生:在沒有責(zé)任保險(xiǎn)之前,人們?yōu)榱吮苊庾约撼袚?dān)責(zé)任,會(huì)履行謹(jǐn)慎注意的義務(wù)來防止自己的行為可能對(duì)他人產(chǎn)生的損害。但是有了責(zé)任保險(xiǎn),由于可以讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任,人們就會(huì)降低自己的注意程度,從而使保險(xiǎn)事故的發(fā)生更為頻繁,導(dǎo)致社會(huì)成本的增加,并將其所帶來的收益抵銷。事實(shí)上這種推理忽略了本文之前所提過的一個(gè)基本原理,即每個(gè)人總會(huì)基于理性的分析從而作出對(duì)于自己效用最大的選擇。以醫(yī)生為例,假設(shè)醫(yī)生A在其執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故率為5件/年,其向甲保險(xiǎn)公司投保了職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)論,由于A因?yàn)橥读吮ｋU(xiǎn),那么便會(huì)在執(zhí)業(yè)過程中降低自己的注意程度,必然的結(jié)果就是醫(yī)療事故率增大。這樣一來,至少會(huì)出現(xiàn)以下幾種結(jié)果:首先,甲會(huì)提高對(duì)A收取的保險(xiǎn)費(fèi)。由于醫(yī)療事故率的增大,如果甲繼續(xù)根據(jù)5件/年的事故率來收取保險(xiǎn)費(fèi),則其無法從中獲利。其次,由于醫(yī)療事故率的增大,政府部門很可能會(huì)因此而吊銷A的醫(yī)師執(zhí)照。再次,很多原本想讓A治療的病人便不會(huì)再選擇A,即A的潛在顧客會(huì)因?yàn)獒t(yī)療事故率的增大而選擇其他的醫(yī)生就醫(yī)。無論如何,對(duì)A而言降低自己的注意程度都是不利益的,作為理性的人A是不會(huì)選擇這種做法的。 

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篇（8）

醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)性特別是新醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療損害的發(fā)生幾率隨之升高。醫(yī)療損害填補(bǔ)問題，作為民事賠償體系的重要組成部分而受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。目前許多國(guó)家已有較為成熟的醫(yī)療損害賠償混合分擔(dān)體系。但令人遺憾的是，多年來我國(guó)醫(yī)療損害賠償填補(bǔ)制度單一，基本上由侵權(quán)法擔(dān)負(fù)著分配損害賠償?shù)摹蔼?dú)角戲”，既無法完成對(duì)醫(yī)療損害的填補(bǔ)，也無法分化醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療損害賠償造成的巨大經(jīng)濟(jì)壓力。因此，如何分化醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效填補(bǔ)受害人損害，成為法學(xué)界和醫(yī)務(wù)界面臨的新課題。

一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度的缺陷

現(xiàn)代侵權(quán)法的思考方式已經(jīng)從追求損害填補(bǔ)的中心轉(zhuǎn)為損害賠償?shù)姆稚ⅰ６覈?guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償制度及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)救濟(jì)途徑不足，體系尚未建立。主要表現(xiàn)為：

第一，單一的侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)損害功能很難保障受害者獲得實(shí)際賠償。填補(bǔ)損害基于公平正義，在于使受害人獲得實(shí)質(zhì)、完整的填補(bǔ)。目前我國(guó)醫(yī)療損害賠償也主要通過侵權(quán)法救濟(jì)方式來實(shí)現(xiàn)，故醫(yī)療損害賠償責(zé)任承擔(dān)者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))的賠償能力會(huì)直接影響到受害人的受償結(jié)果。其原因在于我國(guó)目前侵權(quán)責(zé)任制度設(shè)計(jì)上的局限性，即對(duì)損害填補(bǔ)制度單一，既不能完全保障受害者獲得賠償，也無法分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任以及受害者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)及法律地位不同，患者受到損害后索賠的難易程度不同。我國(guó)現(xiàn)存的多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其設(shè)置主體以及是否營(yíng)利的性質(zhì)不同，給付能力也大相徑庭。雖大多數(shù)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療損害都以其自有資金給予賠償，而大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立、公益性非營(yíng)利組織（2009年3月17日國(guó)務(wù)院的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則。），其承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的能力受到限制，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模及經(jīng)濟(jì)實(shí)力差別較大，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)受害人的公平救濟(jì)。

第三，侵權(quán)法預(yù)防功能的有限性，使對(duì)醫(yī)療損害事件發(fā)生的預(yù)防作用明顯不足。傳統(tǒng)侵權(quán)法中預(yù)防功能僅是損害賠償功能的“反射功能”，具有間接性，盡管損害預(yù)防勝于損害補(bǔ)償，但因受多種因素影響，預(yù)防功能均受有限制[1]。醫(yī)療行為固有的侵襲性和高風(fēng)險(xiǎn)性、對(duì)人和疾病認(rèn)識(shí)的有限性及患者的個(gè)體差異性，使醫(yī)療損害的發(fā)生難以避免。若科以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任過大，會(huì)抑制醫(yī)師探索新醫(yī)療技術(shù)，轉(zhuǎn)而采取防御性醫(yī)療措施或干脆放棄對(duì)損害的預(yù)防，其結(jié)果不堪想象。

第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)因風(fēng)險(xiǎn)及不確定性因素所致?lián)p害而產(chǎn)生的損失，又缺乏合適的分擔(dān)途徑。依侵權(quán)法的責(zé)任自負(fù)原則，醫(yī)方對(duì)其醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，以填補(bǔ)受害人所受損害。但現(xiàn)階段醫(yī)療體制下，完全由侵權(quán)人(醫(yī)療機(jī)構(gòu))承擔(dān)全部損害賠償責(zé)任確實(shí)不公。實(shí)踐中，一些醫(yī)療損害賠償案件的高額判賠脫離了不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其收費(fèi)特點(diǎn)。這種給付方式造成醫(yī)方利益的損害，又欠缺分擔(dān)途徑，明顯降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。

第五，醫(yī)療保障制度存在諸多缺陷，患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無任何承受能力和保障。現(xiàn)階段醫(yī)療保障存在諸多缺陷，如城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療需求之間差距較大，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展很慢；農(nóng)村基本合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“人頭”繳費(fèi)方式有失公平；獲得貧困人口醫(yī)療救助困難；醫(yī)療保障制度缺乏規(guī)范化和法制化等等[2]。這些缺陷直接影響到患者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承受能力。

綜上，醫(yī)療傷害和風(fēng)險(xiǎn)的損害賠償及補(bǔ)償問題，不僅事關(guān)醫(yī)患雙方之切身利益，且直接影響醫(yī)患關(guān)系的和諧及社會(huì)秩序的穩(wěn)定。故通過社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分化制度達(dá)到填補(bǔ)損害和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的雙重目的，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

二、醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的法理分析

(一)社會(huì)化分擔(dān)的理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)侵權(quán)法是由個(gè)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，損害賠償最初只在當(dāng)事人之間分配，采取的是損失移轉(zhuǎn)方式。進(jìn)入現(xiàn)代高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)個(gè)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力非常有限，如何應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)已成為現(xiàn)代社會(huì)需要解決的重大問題?，F(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散，由多數(shù)人承擔(dān)。其優(yōu)點(diǎn)：一為使受害人的救濟(jì)獲得較佳的保障，二為加害人不致因大量損害賠償而陷于困難或破產(chǎn)。此所涉及的，除加害人和受害人之外，尚有社會(huì)大眾，尋找有能力分散損害之人[1]。換言之，是將集中在加害人身上的損害賠償通過一定的途徑向多個(gè)人乃至整個(gè)社會(huì)分散，是集體化、社會(huì)化的損失分擔(dān)方式。可見，現(xiàn)代侵權(quán)法其所關(guān)心的基本問題并非是加害人行為在道德上應(yīng)否非難，而是加害人是否具有較佳之能力分散風(fēng)險(xiǎn)[3]。故現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害填補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，思考尋找那個(gè)在經(jīng)濟(jì)上最有能力將損害的費(fèi)用加以分散的人。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。

依侵權(quán)法損失填補(bǔ)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)因醫(yī)療過失所致的損害，因醫(yī)療意外以及并發(fā)癥等無過失醫(yī)療行為所致的損害則由患者自己承擔(dān)。但醫(yī)療行業(yè)仍有許多不可預(yù)防甚至無法預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方即使盡到注意義務(wù)也無法防止和避免其損害的發(fā)生，若由患者獨(dú)自承受必使患者身心俱損。故依侵權(quán)法損害分散的思考方式，尋求醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制不僅必要而且可行。

損害的分散需要一定的連接點(diǎn)，處于連接點(diǎn)上的當(dāng)事人就會(huì)成為法律上損害的承擔(dān)者，而該承擔(dān)者可繼而實(shí)現(xiàn)其分散損害的可能性，通過一定途徑將損害進(jìn)一步分散出去[4]。與傳統(tǒng)侵權(quán)法不同，現(xiàn)代侵權(quán)法所承擔(dān)的損害賠償功能不再是侵權(quán)法的專利，相反，保險(xiǎn)法等在很大程度上侵蝕或增加了侵權(quán)法的功能[5]。事實(shí)上侵權(quán)行為法本身卻無法直接實(shí)現(xiàn)損害的分散，真正能夠?qū)p失分散的制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)本身以及其他法律制度如責(zé)任保險(xiǎn)制度等。因此，構(gòu)建醫(yī)療損害賠償分散救濟(jì)體系，必須厘清侵權(quán)法與其他關(guān)聯(lián)部門如社會(huì)保障法、保險(xiǎn)法等的交叉、補(bǔ)充抑或并行關(guān)系，發(fā)揮各自的不同功能，并能在分散救濟(jì)途徑方面相互接軌。

(二)分擔(dān)模式間的相互關(guān)系

1。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與保險(xiǎn)

現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)給侵權(quán)法帶來的沖擊突出表現(xiàn)為傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任的自然人、過錯(cuò)和不法三個(gè)基本要素，過渡為現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任中的企業(yè)、合法的危險(xiǎn)活動(dòng)和可保險(xiǎn)性三個(gè)基本要素[5]。雖然保險(xiǎn)法與侵權(quán)法各自獨(dú)立，法官在認(rèn)定加害人侵權(quán)責(zé)任時(shí)并不考慮保險(xiǎn)因素，是否具有保險(xiǎn)并不能成為免除侵權(quán)責(zé)任的事由，即所謂侵權(quán)責(zé)任與保險(xiǎn)區(qū)分原則。但保險(xiǎn)從產(chǎn)生之初就與侵權(quán)責(zé)任有著密切聯(lián)系，特別是責(zé)任保險(xiǎn)的興起，對(duì)侵權(quán)法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，保險(xiǎn)與侵權(quán)法的發(fā)展具有相互推動(dòng)、促進(jìn)的作用。侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)張和加重，催生和促進(jìn)了保險(xiǎn)特別是責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展；而保險(xiǎn)的發(fā)展和運(yùn)用，使被保險(xiǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)損失得以通過成本外化的方式轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人承擔(dān)，敢于面對(duì)更多的危險(xiǎn)活動(dòng)，促使侵權(quán)責(zé)任采用較嚴(yán)格的歸責(zé)原則。正如Fleming教授所言，“責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)侵權(quán)行為法的發(fā)展關(guān)系屬一個(gè)隱藏的說服者?！盵6]另一方面，保險(xiǎn)也對(duì)侵權(quán)法的預(yù)防功能產(chǎn)生影響。被保險(xiǎn)人損害風(fēng)險(xiǎn)讓渡給保險(xiǎn)人承擔(dān)，使被保險(xiǎn)人對(duì)損害后果不再有“后顧之憂”，但也導(dǎo)致其缺乏積極防范損害后果發(fā)生的激勵(lì)，減弱了侵權(quán)法的預(yù)防功能。當(dāng)然，作為專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制與防范機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司會(huì)通過風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分，重新形成激勵(lì)機(jī)制并促使被保險(xiǎn)人提高注意程度，轉(zhuǎn)而又提高了侵權(quán)法的預(yù)防功能[7]。

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定自然也不以是否保險(xiǎn)為要素。醫(yī)療損害的高額賠償使醫(yī)療侵權(quán)人負(fù)擔(dān)加重，通過保險(xiǎn)特別是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將損害分化給保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人再通過其他被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)將損害分散給社會(huì)大眾，充分發(fā)揮了保險(xiǎn)于侵權(quán)責(zé)任法填補(bǔ)功能之外的損害分散功能。作為受害人的患者通過自身具有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣可以將醫(yī)療損害分化甚至消弭于保險(xiǎn)的損害分散功能中，而且相較侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定而言較為簡(jiǎn)便，因而保險(xiǎn)使患者更容易獲得損害救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的救濟(jì)途徑自然減少。

2。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與社會(huì)保障

社會(huì)保障來源于社會(huì)福利國(guó)家思想，以社會(huì)連帶主義法哲學(xué)為基礎(chǔ)，采取集體風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和無過錯(cuò)的法定損害賠償?shù)姆绞?，從法律?jīng)濟(jì)分析來看，其事故管理成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)事人之間損害求償所發(fā)生的成本，而賠償能力卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于侵權(quán)法所提供的救濟(jì)范圍[7]。當(dāng)今社會(huì)保障法的突出特點(diǎn)是以國(guó)家福利為主，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共建的多支柱社會(huì)保障體制，其貫徹公民權(quán)利保障、國(guó)家責(zé)任、社會(huì)伙伴參與責(zé)任以及公平與效率相結(jié)合的基本原則[8]。原則上，當(dāng)人們?cè)馐苋松頁(yè)p害時(shí)應(yīng)優(yōu)先適用社會(huì)保障救濟(jì)途徑，只有在法定的社會(huì)保障救濟(jì)不能填補(bǔ)受害人損失時(shí)，特別是精神損害賠償時(shí)，受害人才能通過侵權(quán)法損害賠償功能進(jìn)行救濟(jì)?？梢?，社會(huì)保障為人們的社會(huì)生活風(fēng)險(xiǎn)提供了強(qiáng)有力的國(guó)家保障。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，患者遭受醫(yī)療損害時(shí)，應(yīng)優(yōu)先運(yùn)用法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷、職工或居民醫(yī)療保險(xiǎn)等救濟(jì)方式填補(bǔ)，不足部分才能依據(jù)侵權(quán)法有關(guān)規(guī)定，通過主張醫(yī)療侵權(quán)人的損害賠償責(zé)任實(shí)現(xiàn)損失彌補(bǔ)。因此，社會(huì)醫(yī)療保障制度越完善越發(fā)達(dá)，侵權(quán)責(zé)任救濟(jì)功能就越減弱。

3。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任在醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償體系中的作用

目前各國(guó)醫(yī)療損害賠償救濟(jì)大體分為公法救濟(jì)和私法救濟(jì)兩類，社會(huì)醫(yī)療保障如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及醫(yī)療福利屬于公法上的救濟(jì)，而侵權(quán)損害賠償以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于私法上的救濟(jì)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)多數(shù)人認(rèn)為屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，筆者對(duì)此持有異議，理由是當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采用自愿投保時(shí)，可以作為商業(yè)保險(xiǎn)來看待，但倘若國(guó)家將其納入社會(huì)保障法范疇采取強(qiáng)制保險(xiǎn)時(shí)，就不再是單純的商業(yè)保險(xiǎn)了，增加了公法干預(yù)的色彩。此時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度兼具公法救濟(jì)和私法救濟(jì)功能?？傊t(yī)療損害賠償?shù)挠行Х只枰ê退椒ň葷?jì)“雙管齊下”，相互協(xié)力，單靠侵權(quán)法無法解決醫(yī)療損害與風(fēng)險(xiǎn)的損害問題。

需要強(qiáng)調(diào)的是，不論是保險(xiǎn)還是社會(huì)保障，即使其救濟(jì)功能再?gòu)?qiáng)大，終究不能替代侵權(quán)責(zé)任法的本質(zhì)功能。其一，侵權(quán)法的認(rèn)定責(zé)任功能于保險(xiǎn)法和社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)保障制度雖增強(qiáng)了損害賠償能力，但當(dāng)需要實(shí)施代位求償制度時(shí)，卻無法自己實(shí)現(xiàn)責(zé)任認(rèn)定，還需依靠侵權(quán)法以最終實(shí)現(xiàn)責(zé)任的認(rèn)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的救濟(jì)方式中更以認(rèn)定是否屬于醫(yī)院及醫(yī)師責(zé)任為保險(xiǎn)人承擔(dān)損害賠償分散責(zé)任之條件。其二，侵權(quán)責(zé)任對(duì)于精神損害的賠償功能于保險(xiǎn)法及社會(huì)保障法所不能為。醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療保障制度還無法填補(bǔ)受害人所受的精神損害，最終還需受害人依侵權(quán)責(zé)任法從受害人處獲得救濟(jì)，侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)依然擔(dān)任著損害填補(bǔ)與矯正正義的重要角色。因此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)不應(yīng)是填補(bǔ)醫(yī)療損害的唯一制度或主要制度，而應(yīng)與其他損害賠償救濟(jì)制度共存，發(fā)揮各自不同的損害賠償補(bǔ)償功能。

三、醫(yī)療損害賠償或補(bǔ)償社會(huì)化分擔(dān)的比較法考察

目前，許多國(guó)家或地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療損害分擔(dān)救濟(jì)體系，對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，普遍采用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方式進(jìn)行分散；對(duì)于國(guó)民(患者)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害，則通過社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決；少數(shù)國(guó)家同時(shí)建立了利用政府力量的無過失補(bǔ)償制度。

(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的范疇，是醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分散的典型方式，許多國(guó)家已將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)列入其法定的責(zé)任保險(xiǎn)范圍。

美國(guó)采用自保型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師協(xié)會(huì)向保險(xiǎn)公司購(gòu)買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)處理和賠償?shù)呢?zé)任[9]。原因在于美國(guó)醫(yī)師為自由職業(yè)者，具有獨(dú)立負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用并承擔(dān)賠償?shù)哪芰ΑＳ?guó)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)分兩種：一是政府投保型的商業(yè)保險(xiǎn)。英國(guó)醫(yī)療服務(wù)屬于福利性質(zhì)，醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用由政府支付，醫(yī)療損害賠償費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，實(shí)際上屬于一種社會(huì)保障制度。二是醫(yī)師互責(zé)任保險(xiǎn)，主要由醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會(huì)，醫(yī)師保護(hù)協(xié)會(huì)和國(guó)民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)三個(gè)機(jī)構(gòu)提供，提供包括責(zé)任保險(xiǎn)、咨詢、辯護(hù)及承擔(dān)辯護(hù)費(fèi)用和責(zé)任賠償在內(nèi)的全方醫(yī)療服務(wù)[10]。日本是行業(yè)組織投保型醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的典型代表。法律并不強(qiáng)制醫(yī)師參加職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，主要由日本醫(yī)師會(huì)為其會(huì)員醫(yī)師提供職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，另外還有些商業(yè)機(jī)構(gòu)銷售職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)給個(gè)體醫(yī)師[11]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)則采用“醫(yī)院綜合責(zé)任保險(xiǎn)”，其承保范圍既包括醫(yī)方因醫(yī)療過失導(dǎo)致的賠償責(zé)任，且擴(kuò)及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共意外責(zé)任，如建筑物、電梯、儀器或其他設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故以及供應(yīng)之食物飲料缺陷，而發(fā)生之意外事故[12]。這種保險(xiǎn)適合于我國(guó)大陸就職于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。

(二)社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要用來分散患者所受醫(yī)療損害的風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)一直推行強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是其主體部分，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。私人醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，保障公職人員、私營(yíng)業(yè)主和高收入人群的醫(yī)療需求[13]。瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)亦稱健康保險(xiǎn)，患者均有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于雇主、雇員和政府三方分擔(dān)的費(fèi)用[14]。英國(guó)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家稅收的醫(yī)療基金和強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人掛號(hào)費(fèi)及少量處方費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等構(gòu)成，全體公民免費(fèi)接受醫(yī)療服務(wù)[15]。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療市場(chǎng)化，其醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過大部分私立醫(yī)保險(xiǎn)和小部分政府醫(yī)療計(jì)劃來實(shí)現(xiàn)的，政府提供的公立醫(yī)療保險(xiǎn)范圍很小[16]。但今年3月通過的醫(yī)療改革法案，將95%的美國(guó)人納入醫(yī)保覆蓋范圍，這是美國(guó)歷史上第一次將醫(yī)保覆蓋幾乎所有公民[17]。

綜上，幾乎所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都擁有全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府將醫(yī)療服務(wù)作為確保的消費(fèi)項(xiàng)目提供給全體公民，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施部分隸屬于政府，部分隸屬于私立機(jī)構(gòu)或個(gè)人，醫(yī)療費(fèi)用的支付大多數(shù)由第三者(政府)負(fù)擔(dān)，政府通過稅收或企業(yè)雇主和雇員出資的渠道解決經(jīng)費(fèi)問題。這種全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前得到了肯定和推廣，也是分散和減輕人們醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。此外，各國(guó)都針對(duì)貧困人群以醫(yī)療救助制度或其他保障形式來保障其健康權(quán)以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散，其資金大部分來源于政府，社會(huì)捐助和慈善機(jī)構(gòu)也提供一些醫(yī)療援助。

(三)無過失補(bǔ)償制度

目前世界上比較成熟的無過失補(bǔ)償制度有瑞典的病人賠償保險(xiǎn)制度、新西蘭的全民意外傷害補(bǔ)償制度以及美國(guó)的Vir-ginia州因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)傷害補(bǔ)償制度。

瑞典于1975年開始實(shí)施的病人賠償保險(xiǎn)制度，與傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任并存，構(gòu)成對(duì)醫(yī)療傷害賠償與補(bǔ)償?shù)碾p軌制。該保險(xiǎn)是對(duì)重大醫(yī)療傷害給予賠償?shù)囊馔怆U(xiǎn)，當(dāng)屬無過失保險(xiǎn)[14]。

新西蘭是目前世界上唯一對(duì)人身傷害意外事件采取全面無過失補(bǔ)償制度的國(guó)家，但與瑞典不同，該意外傷害補(bǔ)償制度涵蓋范圍廣泛并非只適用于醫(yī)療意外事故賠償，且與侵權(quán)責(zé)任制度是相斥的，采取補(bǔ)償單軌制，即受害人盡可能由補(bǔ)償制度獲得賠償，而無法依照傳統(tǒng)侵權(quán)損害賠償責(zé)任向法院主張[18]。

美國(guó)1987年Virginia州“因生產(chǎn)所致新生兒腦部傷害無過失補(bǔ)償法”確立了適用范圍更為狹窄的醫(yī)療無過失補(bǔ)償制度，其限于產(chǎn)科醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員因生產(chǎn)所致新生兒腦神經(jīng)之傷害。補(bǔ)償范圍上還要求補(bǔ)償?shù)氖菍?shí)際醫(yī)療上必要且合理之醫(yī)藥費(fèi)及康復(fù)保健費(fèi)，但應(yīng)扣除任何受害人得以自其他之醫(yī)療保險(xiǎn)或救助系統(tǒng)得到之醫(yī)療及康復(fù)保健補(bǔ)助費(fèi)[19]。

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“衛(wèi)生署”于1988年6月30日制定“預(yù)防接種受害救濟(jì)要點(diǎn)”，也屬于一種無過失補(bǔ)償制度，其目的在使因預(yù)防接種而導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、殘障、死亡者能夠迅速獲得救濟(jì)[1]。

綜上，醫(yī)療損害賠償?shù)姆謸?dān)問題已在世界范圍內(nèi)引起關(guān)注并通過采取多種途徑的混合填補(bǔ)和分散制度，其中也不乏體現(xiàn)出一些共性因素，如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以及社會(huì)醫(yī)療保障制度等，其根源在于各國(guó)大都要面對(duì)日益增多的醫(yī)療傷害和醫(yī)療糾紛案件。因此，比較借鑒外國(guó)成熟的立法和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化分擔(dān)體系起著重要的參照作用。

四、我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)體系構(gòu)建

筆者認(rèn)為，應(yīng)在發(fā)揮侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能的同時(shí)，設(shè)計(jì)其他損害分散制度與之協(xié)力配合，構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分散體系。

(一)建立強(qiáng)制醫(yī)療賠償保險(xiǎn)制度

實(shí)踐證明，保險(xiǎn)是最有效的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度。強(qiáng)制醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度理論上通過找到保險(xiǎn)和侵權(quán)責(zé)任的契合點(diǎn)，發(fā)展和完善了侵權(quán)行為法理論。要使醫(yī)療賠償保險(xiǎn)發(fā)揮其應(yīng)有的損害分散功能，必須完善現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，并實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)。

1。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。即將現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)完善后，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)制購(gòu)買。對(duì)因醫(yī)方侵權(quán)行為造成受害人基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)的損害，適用全面、限額賠償原則，屬非商業(yè)性保險(xiǎn)；基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以外及醫(yī)患雙方有特殊約定的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的損害，適用全面、全額賠償原則，由商業(yè)性保險(xiǎn)公司運(yùn)作，屬于商業(yè)性保險(xiǎn)[9]。

對(duì)其保險(xiǎn)資金來源，筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)分營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而采取政府投保和自保相結(jié)合的方式，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)，由政府作為主要承擔(dān)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)較小比例，既利于醫(yī)療損害賠償?shù)挠行Х稚?，也不?huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則采取醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同繳納保費(fèi)的方式，醫(yī)院可以通過醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品將保險(xiǎn)費(fèi)分化給其他社會(huì)個(gè)人。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)作為公益性保險(xiǎn)，國(guó)家有必要對(duì)其運(yùn)行進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，如確定責(zé)任限額、保險(xiǎn)范圍、費(fèi)率等，以真正發(fā)揮其彌補(bǔ)損害、化解風(fēng)險(xiǎn)的功能。還可借鑒英國(guó)醫(yī)師互責(zé)任保險(xiǎn)模式，由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)等非營(yíng)利性組織負(fù)責(zé)，其成員繳納會(huì)員費(fèi)或接受社會(huì)捐助，作為醫(yī)療責(zé)任賠償基金，會(huì)員因醫(yī)療過失產(chǎn)生損害賠償時(shí)，由該組織給予賠償。這種模式可促使醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)自律，發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管的積極作用。

2。醫(yī)療意外保險(xiǎn)。實(shí)踐中法院常適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)方向患者補(bǔ)償一部分因醫(yī)療意外造成的人身?yè)p害，將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。雖有法律依據(jù)但效果卻不盡理想。故筆者認(rèn)為，可以通過強(qiáng)制醫(yī)療服務(wù)提供者和接受者購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)，有效分散醫(yī)療意外所致的損害風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)資金來源可采取政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、病人、社會(huì)團(tuán)體多渠道籌集，對(duì)醫(yī)療意外損害的賠償應(yīng)適用限額原則，不應(yīng)適用于精神損害賠償。

(二)建立無過失補(bǔ)償制度

反對(duì)無過失補(bǔ)償制度者認(rèn)為，“即使于無過失補(bǔ)償制度下毋需顧慮醫(yī)療供給者有無過失，仍須判斷醫(yī)療行為與病患所受損害間有無因果關(guān)系，而此一因果關(guān)系的判斷與過失責(zé)任下過失的判斷相同困難，因此，實(shí)行無過失補(bǔ)償制度亦不見得能真正減少訴訟或行政上花費(fèi)。然若放寬無過失補(bǔ)償制度之因果關(guān)系的認(rèn)定，則無過失補(bǔ)償制度可能淪為一般社會(huì)保險(xiǎn)，致無過失補(bǔ)償制度將為所有醫(yī)療所無法防止或治愈的傷害、死亡負(fù)賠償責(zé)任，愈益加重社會(huì)大眾的負(fù)擔(dān)?！盵20]筆者認(rèn)為，這一觀點(diǎn)過于悲觀。無過失補(bǔ)償制度旨在解決患者因醫(yī)療行為遭受損害迫切需要得到賠償，但無法通過侵權(quán)救濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)等獲得的情況下，國(guó)家通過補(bǔ)償基金等模式予以及時(shí)補(bǔ)償。因?yàn)樵诂F(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，醫(yī)療損害已不再是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間單純的風(fēng)險(xiǎn)分配問題，而是整個(gè)社會(huì)所面臨的共同風(fēng)險(xiǎn)，倘若由個(gè)體成員單獨(dú)面對(duì)無疑有失公平，而國(guó)家作為保障個(gè)人生活安全義務(wù)的承擔(dān)者，有義務(wù)在國(guó)民遭遇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)“挺身而出”。該補(bǔ)償雖無需考慮醫(yī)療服務(wù)者的過失，但補(bǔ)償范圍應(yīng)是醫(yī)療行為所致的、可避免的損害，而非醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致。故無過失補(bǔ)償制度本質(zhì)上應(yīng)屬于國(guó)家承擔(dān)的一種社會(huì)責(zé)任。

(三)完善醫(yī)療保障制度

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系具有一定的局限性，患者面對(duì)疾病所生之損害及費(fèi)用的承受能力明顯不足。筆者認(rèn)為應(yīng)建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，針對(duì)不同人群、不同地區(qū)，采取不同的醫(yī)療保障形式，構(gòu)建以全民醫(yī)療保障為基礎(chǔ)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度(公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保障)為延伸、醫(yī)療救助制度為托底的“四位一體”醫(yī)療保障體系。多層次醫(yī)療保障體系中的每個(gè)層次都應(yīng)有特定的覆蓋對(duì)象、籌集資金標(biāo)準(zhǔn)以及該層次醫(yī)療保障制度建立的目標(biāo)和職能。

總之，醫(yī)療損害賠償補(bǔ)償?shù)姆謸?dān)應(yīng)是多階層賠償和補(bǔ)償體系相互協(xié)力，共同作用的有機(jī)體系。在該體系建立初期，以侵權(quán)法填補(bǔ)損害功能為主要分擔(dān)途徑，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這一分擔(dān)體系也將隨之改進(jìn)，侵權(quán)法損害填補(bǔ)功能會(huì)逐漸減弱，醫(yī)療保障制度的損害分散功能將日益增強(qiáng)，但始終是各種制度相互配合，公平有效配置社會(huì)資源，使受害人獲得更加公平、合理、有效的補(bǔ)償。

注釋:

[1]王澤鑒。侵權(quán)行為法第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2001。 10， 8， 27。

[2]荏苒，黃志強(qiáng)。中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M]。經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社， 2009。 12-20。

[3]王澤鑒。民法學(xué)說與判例研究2[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 1998。 165。

[4]葉金強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域理論與侵權(quán)法二元?dú)w責(zé)體系[J]。法學(xué)研究， 2009， (2)： 51。

[5] [德]布呂格邁耶爾。中國(guó)侵權(quán)責(zé)任法學(xué)者建議稿及其立法理由[M]。北京：北京大學(xué)出版社， 2009。 32， 30。

[6]轉(zhuǎn)引自王澤鑒。侵權(quán)行為法第一冊(cè)[M]。北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2001。 9。

[7]朱巖。風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)與現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任法體系[J]。法學(xué)研究， 2009， (5)： 28， 27。

[8]趙立新。德國(guó)日本社會(huì)保障法研究[M]。北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社， 2008。 5。

[9]李建光。論強(qiáng)制性醫(yī)療損害賠償保險(xiǎn)制度的建立[J]。法律與醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 12(4)： 275， 277。

[10]沈思言。醫(yī)師專家責(zé)任保險(xiǎn)研究[D]。山東大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2005。 46。

[11]楊帆，劉茜，等。日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度及對(duì)我國(guó)的啟示[J]。醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2008， (10)： 53。

[12] [臺(tái)]高添富。醫(yī)師責(zé)任與保險(xiǎn)法制之研究[D]。國(guó)立政治大學(xué)碩士論文， 1999。 58。

[13]中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)。赴德國(guó)、匈牙利醫(yī)療保險(xiǎn)考察報(bào)告(2005年)[EB/OL]。 http： //www。mib。 com。 cn/zyzx/zztj/200706 /t38316。 htm， 2007-06-17， 2008-01-06。

[14] [臺(tái)]楊秀儀。瑞典“病人賠償保險(xiǎn)”制度之研究———對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療傷害責(zé)任制之啟發(fā)[J]。臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢， 2001， 30(6)： 165-194， 167。

[15]徐新燕。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[A]。 [美]斯科特博里斯，申衛(wèi)星。中國(guó)衛(wèi)生法前沿問題研究[C]。北京：北京大學(xué)出版社，2005。146。

[16]高芳英。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系初探[J]。蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)， 2007， (5)： 99。

[17]楊曉。美國(guó)醫(yī)改方案險(xiǎn)過關(guān)創(chuàng)45年來最大變革[N]。北京青年報(bào)， 2010-03-23(A15)

篇（9）

隨著醫(yī)療體制改革的深化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益突出。在人民法院審理的民事案件中，醫(yī)療糾紛所占比例較大，并有逐年攀升的趨勢(shì)。醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法律適用問題一直以來備受爭(zhēng)議，《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布在對(duì)醫(yī)療損失責(zé)任制度改革這方面邁出了成功的一步，對(duì)保護(hù)患者一方合法權(quán)益的保護(hù)發(fā)揮了積極的作用，經(jīng)過審視不難發(fā)現(xiàn)其中還存著一些不足。在司法實(shí)踐中這些不足在適用法律規(guī)定解決具體醫(yī)患糾紛時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)的問題，可能出現(xiàn)其它一些不好的后果，對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，在實(shí)踐中找到解決不足的方法，從而達(dá)到更好協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者甚至全體患者的利益關(guān)系的目的。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償責(zé)任方面的適當(dāng)限制規(guī)定不足

總所周知的，醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害不同于傳統(tǒng)的侵權(quán)損害。首先，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為通常是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的合法權(quán)益，體現(xiàn)的是非法性；醫(yī)療行為本身屬于對(duì)人體的干預(yù)行為，其是為保障公共的福利和患者的生命健康而實(shí)施的，體現(xiàn)的是合理性和合法性。其次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為追求的就是損害，排除不當(dāng)方位和緊急避險(xiǎn)不當(dāng)?shù)忍厥馇樾?；醫(yī)療行為本身就是一種對(duì)人體的干預(yù)，是一種帶有某種程度的傷害或某種程度的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，但其目的卻與一般侵權(quán)行為相悖，其是為了改善、提高人體健康情況。再次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為是“不請(qǐng)自來的”；而醫(yī)療行為大多都是患者的請(qǐng)求在先，屬于“邀請(qǐng)而來”《侵權(quán)責(zé)任法》中缺乏依據(jù)醫(yī)療行為的特殊性對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任作出適當(dāng)限制的規(guī)則。目前醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一適用人身?yè)p害賠償規(guī)則，應(yīng)當(dāng)區(qū)分醫(yī)療行為產(chǎn)生損害的特殊性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任進(jìn)行適當(dāng)限制。在醫(yī)療損害賠償責(zé)任案件中，往往存在多因一果情況。在多因一果的案件中，數(shù)人的行為分別對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生起不同的作用。各行為對(duì)損害結(jié)果所起作用大小不同，其原因力就不一樣。原因力理論適用于多因情況喜愛各行為人侵權(quán)責(zé)任份額的承擔(dān)或賠償義務(wù)人與受害人之間對(duì)損害后果的分擔(dān)。一般說來，其行為原因力大的，承擔(dān)更多的賠償份額，反之則承擔(dān)較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當(dāng)事人之間的過錯(cuò)結(jié)合運(yùn)用，以最后確定責(zé)任分配。由于在醫(yī)療損害賠償案件中，患者的損害后果完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為導(dǎo)致的情況比較少，患者損害后果的發(fā)生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在責(zé)任承擔(dān)中要充分考慮原因力合比例和過錯(cuò)的大小，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，明確具體的賠償數(shù)額時(shí)，扣除受害患者因自身基礎(chǔ)疾病的原因造成的損害后果。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害賠償案件在舉證責(zé)任方面的規(guī)定存有不足

不同于一般侵權(quán)行為案件，醫(yī)療侵權(quán)案件有其特殊性，主要體現(xiàn)在不對(duì)等方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者一方之間存在嚴(yán)重的不對(duì)等，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行為實(shí)施主體其掌握著幾乎全部的醫(yī)療信息，如病歷等資料，患者一方相比之下就處于弱勢(shì)的地位。在頒布《侵權(quán)責(zé)任法》之前，我國(guó)長(zhǎng)期以來，醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審理中實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則?！蹲罡呷嗣穹ㄔ簩?duì)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》已經(jīng)對(duì)關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件中舉證責(zé)任如何分配作出了規(guī)定。在司法操作中，患者因醫(yī)療侵權(quán)案件向人民法院提起民事訴訟，需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否與患者之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為對(duì)其人身造成了損害、損害的數(shù)額承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患者一方不能舉證證明這些事實(shí)的存在，人民法院可不能支持其訴訟請(qǐng)求。如果患者一方完成了表面舉證責(zé)任，這時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)下一步的舉證責(zé)任。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要證明其醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)，其行為與患者所受損害之間沒有因果關(guān)系。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)予以證明，則可能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能很好的理解這種舉證責(zé)任分配的規(guī)定，給很多醫(yī)務(wù)工作人員造成了負(fù)面影響，增加了醫(yī)療人員的心理壓力。針對(duì)此，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員為了自身免責(zé)，為了自我保護(hù)，實(shí)施一種所謂的“辯護(hù)性”醫(yī)療，也就是增加無謂的醫(yī)療檢查、實(shí)施不必要的醫(yī)療手術(shù)，最終無謂增加患者負(fù)擔(dān)。

由此可見，醫(yī)療侵權(quán)案件中舉證責(zé)任能否科學(xué)分配，直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)案件審理中的公平與否。對(duì)此，我國(guó)在制定《侵權(quán)責(zé)任法》時(shí)對(duì)各國(guó)如何處理醫(yī)療損害責(zé)任的不同規(guī)則進(jìn)行參考。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，各國(guó)一般都是堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則，在此原則的基礎(chǔ)有的實(shí)行表明證據(jù)規(guī)定，有的實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，有的實(shí)行過錯(cuò)大致推動(dòng)規(guī)則，都在一定程度上確立了患者一方的舉證責(zé)任緩和原則。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)程度賠償責(zé)任?！蓖ㄟ^解讀此條，可以確定我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用的是過錯(cuò)責(zé)任原則。第五十九條作出如下規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！奔瘁t(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任我國(guó)實(shí)行的無過錯(cuò)責(zé)任原則。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任后，如果其對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生不具有過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。

醫(yī)療損害歸責(zé)規(guī)則的這種改革，在平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者甚至全體患者利益關(guān)系方面取得了重大進(jìn)步，但同時(shí)存在一定的矯枉過正問題。在醫(yī)療技術(shù)損害賠償糾紛中，原告也就是患者一方在絕大多數(shù)情形下是難以完成全部的舉證責(zé)任，尤其是原告證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系?；诖?，在過錯(cuò)以及因果關(guān)系的舉證問題上，應(yīng)對(duì)原告實(shí)施舉證責(zé)任緩和，也就是適當(dāng)降低原告的舉證標(biāo)準(zhǔn)。舉證責(zé)任緩和，顧名思義就是在法律規(guī)定的情形下，如果原告存在技術(shù)障礙或其他障礙時(shí)沒有能力達(dá)到法律規(guī)定的證明標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕原告的舉證責(zé)任，降低其舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告達(dá)到減輕后的舉證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即表明原告已經(jīng)完成了自己的舉證責(zé)任。這時(shí)應(yīng)由被告承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，也就是說此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)移。具體來說，先由患者一方舉證證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，如果患者一方無法舉證證明，對(duì)其則可以實(shí)施有條件的舉證責(zé)任緩和?；颊咭环饺缒軌蛱峁┍砻孀C據(jù)，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)。此外，如患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在法律規(guī)定的一些情形，也可以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)。對(duì)于因果關(guān)系的舉證證明，依據(jù)法律規(guī)定是患者一方負(fù)責(zé)舉證證明。一般情形下，如果患者一方無法舉證證明的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療損害賠償責(zé)任。但是如果的確存在一些客觀情況導(dǎo)致患者一方無法舉證證明，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為很有可能對(duì)患者造成了損害，即現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)滿足表面證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，這時(shí)可以推動(dòng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系。這時(shí)即舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，由其舉證證明自己的診療行為與患者受損之間不存在因果關(guān)系。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任是一種不真正的連帶責(zé)任，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著中間責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)這種中間責(zé)任的規(guī)定存有一定的瑕疵。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任案件中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)者、銷售者等這些主體不同，分別適用法律從而確定不同的責(zé)任。對(duì)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任時(shí)應(yīng)區(qū)別不同情況對(duì)待。對(duì)確定生產(chǎn)者、消費(fèi)者是否承擔(dān)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的損害責(zé)任時(shí)，應(yīng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)定。

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篇（11）

    一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人的一般界定

    被保險(xiǎn)人有兩個(gè)基本特征:首先,必須是受有損失的人;其次,必須是享有損害請(qǐng)求權(quán)的人。責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人享有給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán),因其對(duì)第三人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任而受保險(xiǎn)保障。被保險(xiǎn)人有權(quán)請(qǐng)求保險(xiǎn)人承擔(dān)此項(xiàng)賠償責(zé)任,基于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故而應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)。

    對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人的范圍,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被保險(xiǎn)人是沒有疑問的,但是醫(yī)務(wù)人員能否作為被保險(xiǎn)人呢?認(rèn)為不應(yīng)包含醫(yī)務(wù)人員的理由主要是:替代責(zé)任是醫(yī)療侵權(quán)承擔(dān)責(zé)任的主要理論基礎(chǔ),其特點(diǎn)“是在替代責(zé)任人(醫(yī)院)與致害人(醫(yī)務(wù)人員)之間存在特定的法律關(guān)系,表現(xiàn)為雇傭、、隸屬等職務(wù)關(guān)系。替代責(zé)任的賠償關(guān)系表現(xiàn)為致害人(醫(yī)務(wù)人員)與責(zé)任人(醫(yī)院)想脫離,賠償?shù)牧x務(wù)主體是責(zé)任人,而不是致害人?！?/p>

    《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第19條也規(guī)定:“申請(qǐng)個(gè)體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,必須經(jīng)注冊(cè)后執(zhí)業(yè)滿五年,并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)?！边@是從立法的層面確立了個(gè)人行醫(yī)行為。實(shí)踐中醫(yī)院間的交流、醫(yī)生間的交換是很頻繁的,臨時(shí)診療、會(huì)診、多點(diǎn)行醫(yī),個(gè)人行醫(yī)是大量存在的,如果不把他們納入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的范疇,對(duì)這部分造成的事故不予理賠,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員是很不公平的。

    本文認(rèn)為,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域的被保險(xiǎn)人應(yīng)該作廣義的理解,應(yīng)該把一直承擔(dān)保費(fèi)的醫(yī)務(wù)人員包含在內(nèi)。我國(guó)各保險(xiǎn)公司的現(xiàn)行保險(xiǎn)條款也已經(jīng)意識(shí)到了這一點(diǎn)。例如,中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司于2009年初的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》中規(guī)定:“凡依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的義務(wù)人員,均可作為本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人?！碧窖蟊ｋU(xiǎn)公司于2010年9月新推出的《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任綜合保險(xiǎn)條款》規(guī)定:“凡屬國(guó)家批準(zhǔn)的核發(fā)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其在職(或在崗)的醫(yī)務(wù)人員均可投保此險(xiǎn)種。”

    二、保護(hù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人利益的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

    (一)醫(yī)療責(zé)任范圍的擴(kuò)大

    《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《若干規(guī)定》)中規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴松,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任因《若干規(guī)定》的施行而被無限增大。2002年9月1日國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)與1988年的《醫(yī)療事故處理辦法》相比關(guān)于醫(yī)療事故賠償金額的規(guī)定有大幅度提高,并重新界定了醫(yī)療事故等級(jí),將“醫(yī)療差錯(cuò)”納入第四級(jí)的醫(yī)療事故。我國(guó)各保險(xiǎn)公司目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款,基本都要求對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)承擔(dān)賠償責(zé)任,增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償范圍。2010年7月施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章,醫(yī)療損害責(zé)任的立法結(jié)果是不同利益博弈的體現(xiàn),立法特點(diǎn)是:盡量增加醫(yī)方責(zé)任。例如:第58條第2款規(guī)定:“拒絕提供或者隱匿與糾紛有關(guān)的病歷資料,患者如有損害,就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)?！钡?9條規(guī)定:“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求損害賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求損害賠償?！钡?3條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不得實(shí)施不必要的違反診療規(guī)范的檢查?！?/p>

    (二)醫(yī)療賠償幅度的提高

    《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《人損》)與《條例》相比,其賠償項(xiàng)目較多、賠償標(biāo)準(zhǔn)高,《條例》的賠償項(xiàng)目包括11項(xiàng),而《人損》包括12項(xiàng),后者較前者增加了“死亡賠償金”一項(xiàng)?！度藫p》第29條以及第17條第3款規(guī)定的“死亡賠償金”被解釋為對(duì)未來收入損失的賠償。表明死者逸失利益的法學(xué)理論依據(jù)由“扶養(yǎng)喪失”說漸漸演變?yōu)椤袄^承喪失說”,即指因受害人死亡,死者近親屬喪失了可能繼承死者收入的可能性而導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)預(yù)期損失,因此應(yīng)予賠償?shù)膿p失。在審判實(shí)踐中,由于受害人的住所地不同而依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)作為死亡賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),死亡賠償金會(huì)出現(xiàn)較大的城鄉(xiāng)和地域差異。

    在醫(yī)療損害賠償中,以“精神損害撫慰金”作為精神性損害賠償形式,《條例》第50條第11項(xiàng)規(guī)定:“精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算?！薄度藫p》第18條規(guī)定:“受害人或者死者近親屬遭受精神損害,賠償權(quán)利人向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金的,適用《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱《精損》)予以確定?！倍凇毒珦p》第10條中規(guī)定:“精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)侵權(quán)人的過錯(cuò)程度、侵害的手段、場(chǎng)合、行為方式等具體情節(jié)、侵權(quán)行為所造成的后果、侵權(quán)人的獲利情況、侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第22條規(guī)定:“若人身權(quán)益遭受損害,進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重精神損害的,被害人可提出精神損害賠償?！边@個(gè)規(guī)定,一是限定了精神損害賠償?shù)姆秶＝缍ㄔ谇趾θ松頇?quán)益上,僅包括侵害健康權(quán)、生命權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)等,除去財(cái)產(chǎn)權(quán)。二是什么情況下構(gòu)成精神損害。侵權(quán)責(zé)任法把程度限定在“嚴(yán)重精神損害”。但是問題也隨之而來,什么是“嚴(yán)重精神損害”,怎么界定“嚴(yán)重精神損害”。這都對(duì)司法實(shí)踐造成了很大的障礙。

    三、強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體制的構(gòu)建

    (一)明確強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之價(jià)值取向

    “人們基于社會(huì)連帶之自覺、相互救濟(jì)之需要、共同利害之基點(diǎn),而使保險(xiǎn)制度得以建立、濫觴與發(fā)展?！庇趶?qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),不論被保險(xiǎn)人有無投保責(zé)任保險(xiǎn)之意思,均依法律之規(guī)定使其負(fù)有投保之義務(wù),并強(qiáng)制保險(xiǎn)人負(fù)有承保義務(wù)。

    首先,因強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之基礎(chǔ)仍為責(zé)任保險(xiǎn),責(zé)任保險(xiǎn)有所謂“無責(zé)任即無責(zé)任保險(xiǎn)賠償;有責(zé)任,其責(zé)任保險(xiǎn)賠償額亦以被保險(xiǎn)人損害賠償范圍為依歸之基本原理”。保險(xiǎn)人之給付系由保費(fèi)所生,性質(zhì)上屬于被保險(xiǎn)人賠償責(zé)任之承擔(dān)或轉(zhuǎn)嫁,以減輕被保險(xiǎn)人之負(fù)擔(dān)。

    其次,擴(kuò)大危險(xiǎn)共同體的承保人數(shù)可降低保費(fèi)。透過強(qiáng)制投保,則不論危險(xiǎn)高低,醫(yī)院皆須投保,便能大幅降低目前國(guó)內(nèi)任意保險(xiǎn)市場(chǎng)始終無法解決的逆選擇問題。又由于其具有強(qiáng)制性,得因全體具同構(gòu)型危險(xiǎn)之專業(yè)者加入,在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作上較能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)損失頻率與損失幅度,更能進(jìn)一步有效降低保費(fèi)。

    最后,建構(gòu)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可提高醫(yī)療質(zhì)量與導(dǎo)正醫(yī)療糾紛處理模式。醫(yī)師于所承保之醫(yī)療事故發(fā)生時(shí),保險(xiǎn)人基于其自身之參與權(quán)而介入被保險(xiǎn)人與受損害病患或其家屬間,由于此一中間人居中處理,將使醫(yī)病雙方對(duì)抗的情況獲得舒緩。

    (二)制定與醫(yī)療過失責(zé)任法相匹配的醫(yī)療體制改革的政策和措施

    根據(jù)2000年國(guó)務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》的相關(guān)規(guī)定:“我國(guó)將將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為贏利性和非贏利性兩類,非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位;政府舉辦的非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助,并按扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,對(duì)于非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入實(shí)行總量控制,結(jié)構(gòu)調(diào)整,在總量控制幅度內(nèi),綜合考慮醫(yī)療成本、藥品收入和財(cái)政補(bǔ)助等因素,調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和收支兩條線?！币虼?醫(yī)院在醫(yī)療收入改革分配調(diào)整過程中從藥品中獲得高收益已經(jīng)不太可能,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格只能小幅度上調(diào)并且最終又不得高于成本。面對(duì)不斷增加的醫(yī)患糾紛,司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療過失責(zé)任賠償機(jī)制已經(jīng)走在醫(yī)療改革之前。醫(yī)院作為非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按照市場(chǎng)原則經(jīng)營(yíng),但要承擔(dān)按照市場(chǎng)原則所推出的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi),承擔(dān)法院依據(jù)民法調(diào)整平等主體間的民事行為所裁決的民事賠償責(zé)任,長(zhǎng)久如此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有的權(quán)利與承擔(dān)的義務(wù)是不對(duì)的。筆者認(rèn)為:“應(yīng)將基本醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和特殊附加責(zé)任保險(xiǎn)納入到醫(yī)療體制改革中,從醫(yī)院的成本投入、風(fēng)險(xiǎn)、收入與分配機(jī)制、保費(fèi)構(gòu)成及分擔(dān)等多角度綜合實(shí)施配套政策?！?/p>

    (三)引入醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)的國(guó)家分擔(dān)機(jī)制

    損害公平分化之概念乃是,由社會(huì)大眾共同分擔(dān)由經(jīng)濟(jì)損失造成之不利益,造成容易達(dá)成損害填補(bǔ)的目的,不至于使醫(yī)療方獨(dú)立負(fù)擔(dān)損害,而導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)上有重大影響。如果醫(yī)療事故所生之損害,放任其存在而不予以解決,只會(huì)增加社會(huì)問題的嚴(yán)重性,因此必須由其它方式加以補(bǔ)救,對(duì)不幸遭受損害者,國(guó)家提供補(bǔ)償或援助的機(jī)會(huì)。

    構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度系基于社會(huì)政策上之理由,系基于社會(huì)連帶思想,旨在藉強(qiáng)扶弱實(shí)現(xiàn)社會(huì)扶助精神,其保險(xiǎn)人不以營(yíng)利為目的,不足之處則由政府編制預(yù)算補(bǔ)助。由于公益性和福利性色彩是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)顯著特征,醫(yī)療收費(fèi)也受國(guó)家宏觀調(diào)控的影響,以政府投入為主,沒有完全進(jìn)入市場(chǎng)運(yùn)作、按企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式運(yùn)營(yíng)。所以,類似社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)建立以保證醫(yī)患雙方的權(quán)益,一并減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)負(fù)擔(dān),增加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償金額,轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的賠償負(fù)擔(dān),保障病患的合法權(quán)益,有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、平穩(wěn)發(fā)展。