緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇精神科醫(yī)師總結(jié)范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

篇（2）

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003

（中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25（4）：247-248.）

1 背景

20年前，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院的精神科相繼開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［1］，但由于醫(yī)院的專業(yè)水平存在差異，培訓(xùn)方案和執(zhí)行情況也自然反映出明顯差別，而且缺乏全國統(tǒng)一的評(píng)估和考試制度，所以，只能說是“門派內(nèi)”的規(guī)范化。

2004年，衛(wèi)生部啟動(dòng)了“建立我國專科醫(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度研究”［2］，精神科的?？漆t(yī)師制度建設(shè)由此步入統(tǒng)一軌道。2007年，出版了《精神科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》［3］，13家培訓(xùn)基地獲得衛(wèi)生部的認(rèn)證（不含上海市單獨(dú)認(rèn)證的3家基地）。首批進(jìn)入基地接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師有126名。2010年，衛(wèi)生部提出“住院醫(yī)師培訓(xùn)，?？漆t(yī)師準(zhǔn)入”的制度建設(shè)指導(dǎo)原則，中國精神科醫(yī)師協(xié)會(huì)（CPA）在總結(jié)2007年培訓(xùn)細(xì)則執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過廣泛征求意見，本著“立足現(xiàn)實(shí)，著眼發(fā)展；借鑒經(jīng)驗(yàn)，接軌國際”的原則和“培養(yǎng)真正會(huì)看病的精神科醫(yī)師”的指導(dǎo)思想，制定了“精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則”和“精神科培訓(xùn)基地?？茥l件”，將于2011年初由衛(wèi)生部批準(zhǔn)后正式公布。

2 培訓(xùn)的目標(biāo)和內(nèi)容

精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，基本目標(biāo)是通過為期3年的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者具備良好的職業(yè)態(tài)度，掌握足夠的理論知識(shí)和臨床技能，達(dá)到獨(dú)立從事精神科普通臨床工作的基本要求。

培訓(xùn)分為2個(gè)階段。第1階段是為期1年的臨床基礎(chǔ)科室輪轉(zhuǎn)，包括神經(jīng)內(nèi)科4個(gè)月，急診科3個(gè)月，心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科各2個(gè)月，選修科1個(gè)月。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)需參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過考試后方可進(jìn)入第2階段。第2階段是為期2年的普通精神科輪轉(zhuǎn)，包括重癥病房12個(gè)月，輕癥和開放病房6個(gè)月，門診3個(gè)月，選修科3個(gè)月。結(jié)束時(shí)參加國家普通精神科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試（正在籌備）。

3 主要問題和建議

3.1觀念革新

一個(gè)臨床精神科醫(yī)生究竟需要哪些基本的能力？如何看待學(xué)歷、職稱和臨床能力的關(guān)系？對(duì)這些問題的看法毫無疑問會(huì)對(duì)我國精神科住院醫(yī)師的培養(yǎng)產(chǎn)生明顯的影響。即將出版的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)教材，試圖在更新基本能力的理念和實(shí)際操作指導(dǎo)上有所突破；而“培養(yǎng)真正會(huì)看病的精神科住院醫(yī)師”的培訓(xùn)宗旨在執(zhí)行過程中，如何與學(xué)歷教育和職稱評(píng)審制度協(xié)調(diào)，還有賴于國家政策的支持。

3.2 教師培訓(xùn)

“師傅帶徒弟”式的培訓(xùn)方式也可以“名師出高徒”。與傳統(tǒng)的方式相比，規(guī)范化的培訓(xùn)體系并不要求有更多的名師，但是要求有更多的合格教師，否則就容易成為制約培訓(xùn)質(zhì)量的瓶頸。截至2010年，全國注冊(cè)精神科醫(yī)師不到2萬人，具有大學(xué)以上文憑的不到1/3，后者中大多數(shù)都沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)于培訓(xùn)內(nèi)容和方式的理解不一，執(zhí)行能力差別很大。因此建議教師培訓(xùn)要走在培訓(xùn)的前面。

3.3評(píng)估和考核

要正視國情背景下考核對(duì)于培訓(xùn)的高度引導(dǎo)作用，盡快找到最有利于達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)的評(píng)估與考核方法。

3.4政策和經(jīng)費(fèi)保障問題

全國通行的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度和相關(guān)的人事制度是必須的。目前上海和深圳的地方政府按照住院醫(yī)師培訓(xùn)人數(shù)給培訓(xùn)基地劃撥足夠的經(jīng)費(fèi)，對(duì)于基地建設(shè)、教師隊(duì)伍培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)三方面都起到了保障作用，相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)有待于總結(jié)后以政策形式向全國推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］王德炳. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002.

篇（3）

中圖分類號(hào)：R192文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-0515（2011）11-009-02

【Abstract】Objective psychiatric hospital in China's continuing medical education, there are some problems, such as lack of knowledge of continuing education, specific management imperfect. To solve these problems we propose the following measures, such as new ideas, to enhance the clinician's attention to continuing education; improve the system, clinicians continue to promote the rapid development of education.

【Key words】psychiatric hospital clinicians Continuing Medical Education

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是繼院校教育畢業(yè)之后，以學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)為主的一種終身教育，目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個(gè)專業(yè)生涯中，保持高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為社會(huì)教育釣一個(gè)重要組成部分，但在我國目前仍處于初級(jí)階段。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，研究臨床醫(yī)生繼續(xù)教育使其理論化，搞好在職臨床醫(yī)生知識(shí)更新，以適應(yīng)工作和社會(huì)發(fā)展的需要，成為當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)中的一個(gè)十分緊迫而重要的問題。

精神科醫(yī)療質(zhì)量的高低受多方面因素的影響，其中主要的因素是精神科醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)水平的高低。而精神科醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，不僅取決于其在高校受教育的質(zhì)量，更主要的是取決于在職業(yè)務(wù)教育的質(zhì)量，現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)不斷向精神科醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)，各種新技術(shù)、新方法、新理論、新觀念的不斷涌現(xiàn)，為精神科醫(yī)師提出了更高的要求。既要掌握現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論與先進(jìn)技術(shù)，又要不斷發(fā)揚(yáng)精神領(lǐng)域醫(yī)學(xué)理論，突出?？铺厣?，因此對(duì)他們的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育就要區(qū)別于綜合醫(yī)院。目前我們國家精神?？漆t(yī)院的繼續(xù)教育存在以下問題：

1 存在的問題

1.1 對(duì)繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)不足。受傳統(tǒng)的教育觀念的影響，許多人仍然認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育是一次性的學(xué)校教育。在這種觀念的長期影響下，使部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，這點(diǎn)無論是專科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院都存在這樣的問題。一是重工作，輕培養(yǎng)；二是重深造拿文憑，輕實(shí)踐；三是重經(jīng)濟(jì)效益輕技術(shù)效益，重近期效益忽視遠(yuǎn)期效益。所以，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育得不到應(yīng)有的重視，容易被醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作所干擾。

1.2具體管理不完善。具體來說，輪轉(zhuǎn)制度是精神?？婆R床住院醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式之一，但是由于缺乏統(tǒng)一管理，對(duì)精神科臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的管理只是在簡單的接收、安排等低層次上轉(zhuǎn)圈，而不能在臨床發(fā)展需求、科研等高層次上進(jìn)行探索，管理方式也比較松散，學(xué)科管理也無專管人員；另外，臨床科室支持不足。有許多科室接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師不能很好地從培養(yǎng)角度出發(fā)，也有一些科室對(duì)新分配來的住院醫(yī)師以科室人員缺乏等理由不讓他們輪轉(zhuǎn)。這給臨床住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)管理帶來了一定困難。

1.3 沒有采取精神?？婆c綜合結(jié)合的繼續(xù)教育方式。精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院在性質(zhì)上有很大的差別，它的臨床醫(yī)生既要適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段解決一些醫(yī)學(xué)問題，同時(shí)還要熟悉精通精神醫(yī)學(xué)，所以精神?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)生有必要采取專業(yè)針對(duì)性強(qiáng)的方式，而我們目前很多的精神?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)生達(dá)不到這樣的要求，這就需要對(duì)他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦^續(xù)醫(yī)學(xué)教育以滿足這一點(diǎn)。

1.4 繼續(xù)教育的激勵(lì)機(jī)制不全：目前不管是中醫(yī)醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院、精神專科醫(yī)院都沒有把專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)定和職務(wù)聘任同繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤；沒有建立健全各層次繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)制度；沒有把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與職稱晉升、工資級(jí)別掛鉤。由于受晉升條件的影響，加上近幾年來，在梯隊(duì)建設(shè)、人才選拔上，也較注重學(xué)歷層次與科研業(yè)績，而較少從臨床能力上來評(píng)估，這些客觀因素，使得越來越多年輕醫(yī)生一味追求高學(xué)位、重論文、讀外語而輕視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，從而嚴(yán)重影響了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

1.5繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的方式方法太單一：現(xiàn)在很多醫(yī)院的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式太單一，大都是讓臨床醫(yī)生參加一些繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)班，獲得一些繼續(xù)教育學(xué)分而已，這樣的繼續(xù)教育方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足精神?？漆t(yī)院的發(fā)展需要。

針對(duì)以上提出的問題，我們提出以下解決問題的對(duì)策：

2繼續(xù)教育的實(shí)施 精神科醫(yī)師在職繼續(xù)教育面臨著業(yè)務(wù)技術(shù)水平的不同對(duì)象，這些不同層次的對(duì)象均有各自不同的特殊性，在實(shí)施繼續(xù)教育時(shí)，要按照不同層次不同崗位工作需要，制訂與之相適應(yīng)的教育內(nèi)容。

2.1 低年資精神科醫(yī)師教育 這是畢業(yè)后教育的基礎(chǔ)，一般需要三年左右時(shí)間。主要培養(yǎng)目標(biāo)是：加強(qiáng)“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，打好基礎(chǔ)，練好基本功，并實(shí)行有計(jì)劃的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和理論學(xué)習(xí)，要求他們集中精力鉆研精神科知識(shí)，牢固掌握精神科的基本理論、基本知識(shí)、基本技能以及與精神科較密切的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)科研工作的基本方法和技能，能部分擔(dān)任實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修生的臨床指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的讀書習(xí)慣，系統(tǒng)學(xué)習(xí)精神科有關(guān)論著和書刊，完成上級(jí)醫(yī)師指定閱讀的文獻(xiàn)，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片。能初步掌握一門外語，并做部分筆譯。在這三年期間，還要養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)，熟悉精神科有關(guān)常規(guī)制度，能及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、清晰地書寫病歷，能勝任和做好本職工作。

2.2高年資精神科醫(yī)師教育 一般指第四、五年的住院醫(yī)師，可進(jìn)入定向培養(yǎng)階段。我院精神科實(shí)行了二級(jí)分科，包括老年精神病專業(yè)、兒童精神病專業(yè)、神經(jīng)癥專業(yè)、戒毒治療專業(yè)及醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)等。該階段主要培養(yǎng)目標(biāo)是：鞏固基礎(chǔ)培養(yǎng)，確定專業(yè)發(fā)展方向，進(jìn)一步熟悉精神科專業(yè)知識(shí)和技術(shù)操作，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的大量實(shí)踐中提高和發(fā)揮專業(yè)特長。同時(shí)，我們還有計(jì)劃地讓醫(yī)師去上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培養(yǎng)，通過專業(yè)定向培養(yǎng)，使其扎實(shí)地掌握本專業(yè)的基本理論和技能，熟悉本專業(yè)的科學(xué)成就和發(fā)展趨勢(shì)以及與本專業(yè)相關(guān)的其他學(xué)科的基本理論知識(shí)。能獨(dú)立完成本專業(yè)醫(yī)療工作，能指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下能獨(dú)立開展臨床科研工作，進(jìn)行資料分析，撰寫論文和文獻(xiàn)綜述，能基本運(yùn)用一種外語閱讀和筆譯專業(yè)書刊。經(jīng)過這一階段培訓(xùn)，要注意發(fā)現(xiàn)人才，進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，成為醫(yī)院技術(shù)骨干的后備力量。

2.3 高層次教育 這是畢業(yè)后教育中最重要、時(shí)間最長的一千階段，它持續(xù)到一個(gè)精神科醫(yī)師退休為止。在這幾十年的時(shí)間里，教育內(nèi)容應(yīng)伴隨時(shí)間的變遷而不同?？傊?，在熟練掌握本專業(yè)的理論和技能的同時(shí)，著重學(xué)習(xí)和掌握精神醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)，更新知識(shí)，提高技能，成為本專業(yè)的學(xué)術(shù)帶頭人，并開展科學(xué)研究，撰寫論文和專著，在精神醫(yī)學(xué)發(fā)展中有所成就。

3 繼續(xù)教育的形式

3.1 個(gè)人自學(xué)和老師制相結(jié)合 自學(xué)是繼續(xù)教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)。自學(xué)者必須刻苦鉆研，持之心恒，要按不同層次醫(yī)師要求制訂自學(xué)計(jì)劃，按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)要幫助建立導(dǎo)師制，指派上級(jí)醫(yī)師給下級(jí)醫(yī)師以必要的指導(dǎo)，對(duì)于有培養(yǎng)前途的人才苗子，指定導(dǎo)師專門培養(yǎng)，實(shí)行傳、幫、帶。

3.2 實(shí)踐中學(xué)習(xí)與帶職脫產(chǎn)學(xué)習(xí)相結(jié)合 有計(jì)劃地組織有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行實(shí)際技術(shù)操作全過程示教，或結(jié)合查房、會(huì)診進(jìn)行有針對(duì)性的專題教學(xué)查房及病例分析，結(jié)合病人具體情況講授有關(guān)知識(shí)，實(shí)施技術(shù)示范和床邊教學(xué)．也可以通過參加臨床教學(xué)和科學(xué)研究，舉辦專題講座，開展臨床病例討論和死亡病例討論，以及參觀考察、輪轉(zhuǎn)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)等不同方式進(jìn)行培訓(xùn)，在具體方法上要從實(shí)際出發(fā)，因人施教，靈活多樣。脫產(chǎn)學(xué)習(xí)包括臨床進(jìn)修、精神醫(yī)學(xué)講習(xí)班及在職研究生教育，要根據(jù)培訓(xùn)重點(diǎn)，結(jié)合專業(yè)定向選派精神科醫(yī)師。這類教育一般都聘請(qǐng)本學(xué)科的專家任教，特別注重新知識(shí)教學(xué)及推廣國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，是當(dāng)前精神科在職業(yè)務(wù)教育的一種重要形式。

4 考核的形式和方法

根據(jù)精神科醫(yī)師不同層次要求，制定出相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，每年度進(jìn)行一次綜合考核?？己说脑瓌t不僅要評(píng)定被考核者的知識(shí)水平，而且要評(píng)定被考核者如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)解決醫(yī)療實(shí)際問題的能力，熟練掌握操作和檢查程序的能力，以及學(xué)術(shù)論文、外語水平、科研能力和教學(xué)能力。在具體操作上采用定性與定量相結(jié)合的方法進(jìn)行。定性考核方法是在個(gè)人總結(jié)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過民主評(píng)議、科室鑒定、醫(yī)院評(píng)審，分優(yōu)秀、稱職、基本稱職、不合格四個(gè)等級(jí)。定量考核采用百分制，包括書面考試、專業(yè)技術(shù)操作考核，論文、譯文數(shù)量及刊登刊物質(zhì)量，科研成果等級(jí)及名次進(jìn)行量化，成績分別記入技術(shù)檔案。

5 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育后的體會(huì)

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，我們主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

5.1 與晉職、晉升掛鉤，是落實(shí)在職教育的有力措施。以往繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與晉升、晉職不掛鉤，對(duì)這類不具學(xué)歷效用的培訓(xùn)方式，無任何吸引力，往往流于形式。要使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育順利開展起來并持久下去，必須要有完善的制度，有政策做保障，要把競爭機(jī)制引入到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，使臨床專業(yè)技術(shù)人員清楚地體驗(yàn)到考核成績高低與個(gè)人利益息息相關(guān)，從而激發(fā)與調(diào)動(dòng)起精神科醫(yī)師鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，出現(xiàn)刻苦學(xué)習(xí)、努力工作，積極參與科學(xué)研究的良好氣氛。

5.2 全員提高是開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)．我們?cè)谘芯烤窨萍捌涠?jí)、三級(jí)分科臨床特點(diǎn)、精神醫(yī)學(xué)人才規(guī)律的基礎(chǔ)上，制訂出繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，使教育內(nèi)容緊密圍繞醫(yī)療實(shí)際和知識(shí)更新的需要，激勵(lì)不同層次精神科醫(yī)師腳踏實(shí)地在臨床實(shí)踐中努力進(jìn)取，提高臨床實(shí)際工作能力，掌握?qǐng)?jiān)實(shí)寬廣的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)深入的專業(yè)知識(shí)。從制度上克服目前精神科醫(yī)師不愿多管病人、不愿管重病人，重理論輕實(shí)踐，重醫(yī)療儀器輕基本功，重臨床輕論文或僅停留在一般臨床工作水平上的不良傾向，使臨床醫(yī)師全面均衡發(fā)展，培養(yǎng)德、能、勤、績?nèi)姘l(fā)展的應(yīng)用型人才。

5.3 方案標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過去，這種培訓(xùn)由于缺乏計(jì)劃性，目標(biāo)不明確，層次不分明，因而效果不好。我們按不同層次、不同年資制訂出規(guī)范的專業(yè)教育內(nèi)容，不僅目標(biāo)明確，計(jì)劃性強(qiáng)，教育形式靈活多樣，而且還要嚴(yán)格考核制度，有相應(yīng)的措施保證，從而保證了繼續(xù)教育計(jì)劃的落實(shí)，并達(dá)到預(yù)期效果。

5.4 轉(zhuǎn)變觀念是開展繼續(xù)教育的基礎(chǔ)。近年來，我們認(rèn)真宣傳繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性，把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育當(dāng)成加強(qiáng)精神科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的一項(xiàng)戰(zhàn)略性措施去抓，不斷更新“一次教育”觀念，在全體精神科醫(yī)師中樹立起終身教育的思想，使全體精神科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到：面對(duì)精神醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，每位醫(yī)師無論處于何種地位，都必須不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，及時(shí)更新知識(shí)內(nèi)容。就是對(duì)已經(jīng)受過培訓(xùn)的人，在達(dá)到新的技術(shù)高度后，同樣還要在新的標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)一步提高，這樣才能不斷適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展的需要，跟上精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。

參考文獻(xiàn)

[1]楊輝，張玫，李桂嬌等．重繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以提高醫(yī)務(wù)人員診療水平．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，3，8(3)：323―324.

篇（4）

關(guān)鍵詞 綜合醫(yī)院;精神科;聯(lián)絡(luò)會(huì)診

在綜合醫(yī)院住院患者中有各種心理問題占20%～70%,只有44%的患者得到精神科治療［1］。其中大部分未被發(fā)現(xiàn)及診斷，請(qǐng)求聯(lián)絡(luò)會(huì)診的人數(shù)與實(shí)際人數(shù)相差很遠(yuǎn)。本文將2005年7月至2006年7月間院內(nèi)精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診患者87例作初步總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年7月至2006年7月間本院精神科院內(nèi)聯(lián)絡(luò)會(huì)診患者87例，男性50例，女性37例，比例1.3：1，年齡18～82歲，平均年齡45歲。

1.2 方法 采用回顧性分析將臨床科室會(huì)診申請(qǐng)單，根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3進(jìn)行再診斷，并按照年齡、科室會(huì)診分布、住院疾病診斷及精神障礙診斷進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)診患者的年齡和性別 男性平均年齡（63.66±13.4），女性平均年齡（56.63±11.45），男性占56％，女性占44％。

2.2 會(huì)診科室分布 由內(nèi)科會(huì)診的45例占52％,其中心臟內(nèi)科12例，神經(jīng)內(nèi)科11例，呼吸科10例，消化內(nèi)科6例，腎內(nèi)科4例，腫瘤科2例；外科會(huì)診21例占24％，其中神經(jīng)外科10例，骨科7例，普外3例，其他1例；急診科16例占18％；其他6例占6％。

2.3 原發(fā)病診斷 會(huì)診患者原發(fā)病診斷以軀體疾病為主占54％，與精神相關(guān)疾病占46％。

2.4 精神科診斷 會(huì)診診斷中焦慮癥23例，器質(zhì)性精神障礙20例，軀體形式障礙15例，抑郁障礙11例，神經(jīng)衰弱9例，精神分裂癥及妄想障礙5例，嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)3例，精神活性藥物1例。

3 討論

在綜合醫(yī)院住院患者中近1/4的患者有不同程度的精神障礙，同時(shí)亦有相當(dāng)部分的精神疾病是由軀體疾病引起或伴有精神疾病，由于非精神科醫(yī)師有的對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為這些精神障礙是軀體疾病的正常反應(yīng)，無需特別處理；有的認(rèn)為精神科會(huì)診解決不了什么問題，加上病人有的也不愿接受精神科會(huì)診，他們擔(dān)心自己會(huì)被看作“精神病”。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)的轉(zhuǎn)變及會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的發(fā)展，目前綜合醫(yī)院患者的心理問題逐漸得到了臨床醫(yī)師的重視, 因此對(duì)會(huì)診聯(lián)絡(luò)服務(wù)的需求會(huì)越來越多。

篇（5）

在上世紀(jì)70年代初，危急值的概念由Lundberg，首次提出來。現(xiàn)在已經(jīng)被世界各地的臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛采用，危急值報(bào)告制度在美國國內(nèi)的臨床實(shí)驗(yàn)室也很早就被提出[1，2]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中針對(duì)出現(xiàn)危急值的整個(gè)流程包括確認(rèn)危急值數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，臨床醫(yī)師應(yīng)該怎樣處理，檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師應(yīng)該如何記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門怎樣對(duì)制定的危急值做出合理有效的評(píng)價(jià)和修訂。這些內(nèi)容在國際上各大知名機(jī)構(gòu)都做出了很明確的要求。這些機(jī)構(gòu)包括了美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP），國際標(biāo)準(zhǔn)化組織15189（ISO15189），國際聯(lián)合委員會(huì)。近幾年隨著醫(yī)院質(zhì)量管理年的深入，患者安全的管理成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理重點(diǎn)，同時(shí)也是管理的難點(diǎn)。

1危急值制度

1.1概念

1.1.1危急值 首先需要明確的是危急值是一個(gè)特別異常的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值（critical value）是一種極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，它的出現(xiàn)表明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果能給予及時(shí)有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則有可能出現(xiàn)極端不良后果。

1.1.2醫(yī)學(xué)決定水平 醫(yī)學(xué)決定水平首先也是個(gè)閾值。是指當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)該數(shù)值時(shí)，臨床上必須對(duì)患者采取相對(duì)應(yīng)的治療手段，臨床醫(yī)師基本可以判斷患者的病癥進(jìn)展到了那個(gè)階段。

1.1.3正常參考值 正常參考值的獲取首先是來自健康人群、還必須滿足樣本量要很大的檢驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)學(xué)上把健康人群的性別、年齡進(jìn)行分類，再把測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總?cè)缓筮M(jìn)行計(jì)算就可以得到這一人群的參考值區(qū)間，此參考區(qū)間屬于生物參考區(qū)間，最后確認(rèn)就得到正常參考值區(qū)間。

1.1.4定義之間聯(lián)系 檢驗(yàn)危急值是一個(gè)閾值，屬于是醫(yī)學(xué)決定水平中的一個(gè)部分。如果檢測(cè)數(shù)據(jù)不在正常參考值范圍內(nèi)，超出或是低于正常參考范圍，不能肯定這一結(jié)果就是檢驗(yàn)危急值。

理論上全部檢驗(yàn)項(xiàng)目分別有不同的醫(yī)學(xué)決定水平、正常參考值，但不是全部檢驗(yàn)項(xiàng)目都有檢驗(yàn)危急值。

1.2國外的危急值限值來源

1.2.1國家調(diào)查 通過對(duì)本國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)分析，然后制定符合本國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值限值。

這種方法多為西方發(fā)達(dá)國家采用，因?yàn)槲＜敝抵贫鹊慕?duì)于他們來說已經(jīng)有40余年，這近半個(gè)世紀(jì)的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)尤為重要。

1.2.2參照發(fā)達(dá)國家制定的危急值標(biāo)準(zhǔn) 一些發(fā)展中國家對(duì)于危急值制度的建立不是很精通也不很規(guī)范，這樣本著學(xué)習(xí)的態(tài)度，我們可以參考發(fā)達(dá)國家發(fā)表在權(quán)威刊物上文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，用這一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)我們。我們可以通過長時(shí)間的數(shù)據(jù)總結(jié)，臨床資料分析完善我們自己國家的危急值報(bào)告制度[3，4]。

其中包括可以參考其他相關(guān)文獻(xiàn)、參考其他相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室制定的危急值項(xiàng)目以及危急值范圍，也可以參考儀器生產(chǎn)商給出在此儀器上測(cè)定標(biāo)本時(shí)危急值的范圍，還有就是醫(yī)務(wù)科人員或是臨床專家對(duì)某項(xiàng)危急值范圍的建議意見等[5，6]。

1.3國內(nèi)的危急值制度 危急值報(bào)告制度其在中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007年度患者安全目標(biāo)》中首次提出，《2009年度患者安全目標(biāo)》又一次重新提出，臨床實(shí)驗(yàn)室危急值制度的建立顯得尤為重要[7-9]。

檢驗(yàn)科可以通過HIS系統(tǒng)把實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果傳送到臨床醫(yī)師工作站，將危急值數(shù)據(jù)發(fā)送至電子病歷中，并標(biāo)明顏色，例如醒目的紅色，如果臨床醫(yī)師在接到報(bào)告后也可以把處理情況反饋給檢驗(yàn)工作者這樣既起到了監(jiān)督管理的作用，又可以讓檢驗(yàn)人員多了解臨床知識(shí)，可以提高自己專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，更好的為出現(xiàn)危急值的患者服務(wù)，給出我們檢驗(yàn)工作者的專業(yè)意見。

2危急值項(xiàng)目現(xiàn)況

2.1項(xiàng)目及報(bào)告 檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目的設(shè)置一定要經(jīng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科與臨床科室一起協(xié)商決定，絕對(duì)不允許由檢驗(yàn)科自己獨(dú)立制定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的具體情況來確定檢驗(yàn)危急值的項(xiàng)目，以確保臨床醫(yī)療安全，至少應(yīng)包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖值、血液酸堿度項(xiàng)目、二氧化碳分壓、氧分壓。

制定檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目應(yīng)該綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況、例如是否是?？漆t(yī)院、每日的檢測(cè)標(biāo)本量為多少、儀器設(shè)備的級(jí)別以及儀器設(shè)備使用的完好率，制定出科學(xué)并適合的檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目。

2.2意義

2.2.1重復(fù)危急值 出現(xiàn)危急值的患者，如果臨床醫(yī)師可以給予及時(shí)有效的處理，患者病情得到控制，同一項(xiàng)目可能不會(huì)再次出現(xiàn)危急值情況。但也有些特殊的這種情況，某些患者因病情不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)的治療不能使出現(xiàn)危急值的項(xiàng)目，再次檢測(cè)時(shí)恢復(fù)正常，或是患者病情反復(fù)發(fā)生，往往會(huì)出現(xiàn)重復(fù)危急值的現(xiàn)象，某位患者相同檢測(cè)危急值項(xiàng)目，在一段時(shí)間內(nèi)此危急值項(xiàng)目不止一次發(fā)生，這種現(xiàn)象，稱為重復(fù)危急值。

2.2.2多重危急值 當(dāng)多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目同時(shí)出現(xiàn)危急值時(shí)，比單個(gè)項(xiàng)目危急值的出現(xiàn)代表患者的情況更加不容樂觀，更加嚴(yán)重。這一情況的出現(xiàn)表明該患者的某一特定系統(tǒng)病情嚴(yán)重，或者是多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能紊亂，這種情況更為兇險(xiǎn)極有可能危及到患者的生命安全。

患者出現(xiàn)多個(gè)項(xiàng)目危急值的情況通常反映身體同一系統(tǒng)問題。多以以下組合常見：反應(yīng)血液系統(tǒng)問題的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)危急值同時(shí)出現(xiàn)；反應(yīng)凝血系統(tǒng)問題的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間危急值同時(shí)出現(xiàn)；反應(yīng)心臟系統(tǒng)的血鉀和肌酸激酶危急值同時(shí)出現(xiàn)。

3精神科危急值制度

3.1精神科危急值項(xiàng)目 根據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，精神科臨床實(shí)驗(yàn)室的危急值項(xiàng)目設(shè)置主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對(duì)抗精神病藥物血藥濃度、微生物感染等情況的測(cè)定還未廣泛地設(shè)定危急值項(xiàng)目[10，11]。

3.2精神科危急值意義 精神疾病患者大多主訴能力差，身體出現(xiàn)癥狀時(shí)大多不能自行告訴主治醫(yī)師，而且長期住院的精神病患者的癥狀主要以陰性癥狀為主，治療多以用藥為主，聯(lián)合用藥占大多數(shù)。藥物的副反應(yīng)也可以掩蓋一些項(xiàng)目出現(xiàn)危急值時(shí)的臨床癥狀，例如低血鉀危急值，低白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值。

4血鉀危急值的影響因素

4.1血鉀的生理意義 血漿鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子之一。血漿鉀離子作為一種電解質(zhì)離子，在對(duì)細(xì)胞的新陳代謝和酸堿平衡進(jìn)行有效的維持、對(duì)體液滲透壓進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)、使細(xì)胞應(yīng)激功能得到有效的保持等方面具有極為重要的作用。

4.2精神科低血鉀情況

4.2.1精神科低血鉀危急值 在精神科臨床工作中，低血鉀情況的出現(xiàn)在精神病患者中很常見，尤其是長期住院的患者。由于是出現(xiàn)低鉀血癥早期常常是慢性失鉀，這就造成患者臨床的癥狀表現(xiàn)不是很明顯。

低血鉀的臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、無力、口苦、惡心、嘔吐、腹脹、心悸、煩躁不安等?；颊叩木癜Y狀或者是精神藥物副反應(yīng)常常掩蓋低鉀血癥的這些早期癥狀。

4.2.2精神科低血鉀原因

4.2.2.1飲食不良 精神科住院患者易發(fā)生低血鉀的情況，飲食不好，包括飲食不佳和飲食極差是首要原因，究其根本就是精神科患者對(duì)鉀離子的攝入量很少。其次為精神科患者由于某些原因?qū)е缕鋰I吐、腹瀉和藥源性低鉀。

4.2.2.2精神科藥物 有些抗精神病藥物的副反應(yīng)作用可以干擾血糖、血鉀代謝。另一方面某些精神疾病患者住院用藥后會(huì)出現(xiàn)惡心、乏力、飲食不良等初期情況，其電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果異常，會(huì)出現(xiàn)低血鉀情況，嚴(yán)重情況會(huì)出現(xiàn)低血鉀危急值。

常見抗精神病藥物導(dǎo)致低血鉀癥可以總結(jié)如下：

氯氮平導(dǎo)致低血鉀的原因與酶抑制有關(guān)，當(dāng)三磷酸腺苷酶受到抑制，鈉鉀泵就會(huì)受到影響，使細(xì)胞內(nèi)外鉀離子流動(dòng)的方向發(fā)生改變，從而失去平衡造成低血鉀。

奧氮平造成低血鉀的機(jī)制就是通過干擾糖代謝，導(dǎo)致糖原堆積在細(xì)胞內(nèi)，通過血漿滲透作用共同影響使鉀離子向高滲一方流動(dòng)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鉀降低。

喹硫平造成低血鉀的方式有兩種，一種是影響鈉鉀泵的功能使血鉀降低；另一種方式是可抑制抗利尿激素分泌從激素調(diào)節(jié)方面影響腎臟腎小管重吸收作用而導(dǎo)致低血鉀。

舒必利造成低血鉀的原因可能是在使用此藥物時(shí)，會(huì)對(duì)肌肉造成影響，如果患者服藥期間出四肢的豐端肌肉表現(xiàn)為肌肉無力等癥狀時(shí)，提示臨床醫(yī)師就要及時(shí)測(cè)定血鉀和作心電圖檢查，避免不良后果的發(fā)生。

齊拉西酮：有的患者服用齊拉西酮后表現(xiàn)為肌無力，體格檢查中肌力異常雙側(cè)腱反射減弱，當(dāng)時(shí)該患者的血鉀濃度低至2.39mmol/L，同時(shí)心電圖出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為1度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)U波，醫(yī)師立即采取減藥停藥措施并及時(shí)補(bǔ)鉀后患者的癥狀緩解[12-14]。

綜上，目前無論國際還是國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了危急值報(bào)告制度，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室危急值制度的很好實(shí)行不僅可以挽救病患還可以提高醫(yī)療水平，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。精神科疾病患者是一個(gè)特殊的群體，他們大多靠藥物治療，自理能力差，是社會(huì)的弱勢(shì)群體。這就需要精神科醫(yī)師的更多關(guān)心，更加細(xì)心詢問治療，危急值的出現(xiàn)可以幫助醫(yī)師及早的發(fā)現(xiàn)患者問題，預(yù)防比治療更可貴。

參考文獻(xiàn)：

[1]Standard ISO.Medical laboratories-particular requirements for quality and competence[J].2007.

[2]RaabSS.Improving patient safety through quality assurance[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130：633-637.

[3]戴雋，舒銘.檢驗(yàn)危急值在臨床中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2013，7（3）：376-377.

[4]秦曉光.必須正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用"危急值報(bào)告制度"[J].江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2011，25（2）：97-98.

[5]曹遠(yuǎn)陸，喬春格.臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告范圍與應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：145-146.

[6]童春玲.臨床實(shí)驗(yàn)室"危急值"的建立與應(yīng)用的意義[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（317）：253-254.

[7]王志紅.重視檢驗(yàn)分析后的質(zhì)量控制[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（5）：389-391.

[8]楊大干，郭希超，徐根云.危急值項(xiàng)目的數(shù)據(jù)挖掘分析[J].浙江檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，5（3）：37-40.

[9]馬鄭輝.臨床實(shí)驗(yàn)室危急值及其相關(guān)制度沿革歷程與策略討論[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（5）：39-41.

[10]王智.檢驗(yàn)信息系統(tǒng)危急值報(bào)告對(duì)臨床的意義[J].臨床合理用藥，2012，5（5A）：137-138.

[11]胡國仙，周云仙，楊大干.急診患者實(shí)驗(yàn)室危急值的數(shù)據(jù)分析[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2013，6（3）：143-146.

篇（6）

中圖分類號(hào)：R192.3/R749 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）20-0008-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對(duì)此國際醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識(shí)。2010年2月，上海市衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）等部門聯(lián)合印發(fā)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式啟動(dòng)[1]。上海先行先試，建立了“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”的管理模式[2]，實(shí)行“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一考核”的培訓(xùn)模式，核心任務(wù)是把住院醫(yī)師塑造成具有高尚職業(yè)道德、良好臨床思維和創(chuàng)新能力的合格的醫(yī)務(wù)人員，從而保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和臨床醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足群眾健康需求。

上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施已逾4年，相關(guān)的研究工作不斷深入。然而，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（簡稱規(guī)培醫(yī)師）離開基地后就業(yè)去向的文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅嚴(yán)麗娟等[3]的研究對(duì)此展開論述，且偏向于論述和政策性建議。因此，現(xiàn)階段亟需開展培訓(xùn)醫(yī)師就業(yè)去向的系統(tǒng)分析，既是對(duì)既往工作的總結(jié)，也為今后的工作提出建議。本研究聚焦我中心離開培訓(xùn)基地的精神科規(guī)培醫(yī)師的就業(yè)去向，通過數(shù)據(jù)直觀反映當(dāng)前精神科規(guī)培醫(yī)師的就業(yè)現(xiàn)狀，為相關(guān)的管理和政策的制訂提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

將2010年8月-2014年7月上海市精神衛(wèi)生中心（簡稱中心）離站的98名住院醫(yī)師納入研究，離站人員分為順利出站和中途退出兩類，順利出站即培訓(xùn)按期完成并取得《上海市結(jié)業(yè)綜合考核合格證》后自主擇業(yè)。98名離站人員中，男性23名（23.47%），女性75名（76.53%）；平均年齡（29.2+3.2）歲，其中25～30歲58名，30～35歲31名；本科學(xué)歷44名（44.90%），碩士38名（38.78%），博士16名（16.32%）；本地生源18名（18.37%），外地生源80名（81.63%）；上海本地院校畢業(yè)51名（52.04%），外地院校畢業(yè)47名（47.96%）。

方法

建立數(shù)據(jù)庫，分析98名離站規(guī)培醫(yī)師的基本信息和就業(yè)去向，通過數(shù)據(jù)歸納對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問題，尋找策略。

結(jié)果

中途退出與順利出站人員基本信息對(duì)比

98名離站人員中，順利出站66名（67.35%），中途退出32名（32.65%）。順利出站者中男性占16.67%（11/66），中途退出者中男性占37.50%（13/32），可見退出者中男性所占的比例明顯多于順利出站者。順利出站者中上海本地生源為19.70%（13/66），中途退出者為18.75%（6/32），兩組差異不明顯。順利出站者中上海院校畢業(yè)生占59.09%（39/66），明顯高于中途退出者的40.63%（13/32），可見上海院校畢業(yè)生的培訓(xùn)穩(wěn)定性更好。順利出站者中本科生和博士研究生分別占40.91%（27/66）、15.15%（10/66），中途退出者分別占53.13%（17/32）、18.75%（6/32），中途退出者所占比例較高；而在碩士研究生中則表現(xiàn)出相反的趨勢(shì)，順利出站者占43.94%（29/66），中途退出者占28.13%（9/32），說明碩士研究生對(duì)于培訓(xùn)的堅(jiān)守性較佳。

就業(yè)去向分析

32名中途退出者中，去外地就業(yè)11名（34.37%），繼續(xù)深造5名（15.63%），其他9名（28.12%）中，情況不明7名（21.88%）。退出的首位原因是前往外地就業(yè)，這與當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚未在全國全面實(shí)施有關(guān)，盡管培訓(xùn)沒有完成，中途退出者仍可被外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用，直接成為“單位人”。

進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，占就業(yè)比例最高的區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要集中于長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心（12名）和浦東精神衛(wèi)生中心（9名），占所有區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心就業(yè)數(shù)的63.6%（21/66）。最近4年順利出站者就業(yè)的區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅7家，而對(duì)全市近20家區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心而言，扎堆就業(yè)現(xiàn)象突出。

討論

2010年8月，上海市精神衛(wèi)生中心成為上海市首批39家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，主要承擔(dān)精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù)。住院醫(yī)師進(jìn)入基地，經(jīng)過1～3年的規(guī)范化培訓(xùn)，通過嚴(yán)格的考核取得《上海市結(jié)業(yè)綜合考核合格證》后，自主擇業(yè)成為“單位人”。相對(duì)于離開醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入基地時(shí)的就業(yè)，我們將離開基地進(jìn)入社會(huì)的就業(yè)稱為“二次就業(yè)”。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目標(biāo)是向社會(huì)輸送合格的醫(yī)師，就業(yè)出口能否流暢直接影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全局。

合理的人力資源配置對(duì)精神科的發(fā)展意義重大

我中心作為上海唯一的三級(jí)精神科?？漆t(yī)院，每年招生人數(shù)占全市精神科規(guī)培醫(yī)師的90%以上。規(guī)范化培訓(xùn)的初衷是讓住院醫(yī)師全面掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，扎實(shí)臨床技能，最終提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。合格的技能是二次就業(yè)的基礎(chǔ)，就業(yè)是讓第三方檢驗(yàn)培訓(xùn)的效果過程，歷年就業(yè)成功率高的培訓(xùn)基地可吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生加入，同時(shí)激勵(lì)規(guī)培醫(yī)師更加積極地投身于培訓(xùn)。

精神病學(xué)不同于其他學(xué)科，是一門實(shí)踐性十分強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)，必須經(jīng)過系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)方能勝任[4]。從這個(gè)意義上來說，目前規(guī)范化培訓(xùn)的精神科醫(yī)師代表著精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的后備軍，是明天的支柱力量。培訓(xùn)結(jié)束后，除了少部分規(guī)培醫(yī)師留在三級(jí)醫(yī)院，大部分將就業(yè)于不具備培訓(xùn)資質(zhì)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，他們帶著三級(jí)醫(yī)院所掌握的臨床技能，落地生根，茁壯成長，成為醫(yī)院發(fā)展的中堅(jiān)力量。因此，能否合理配置精神科規(guī)培醫(yī)師對(duì)整個(gè)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。

搭建平臺(tái)，促進(jìn)精神科規(guī)培醫(yī)師的二次就業(yè)

在離開基地的規(guī)培醫(yī)師中，絕大多數(shù)通過二次就業(yè)進(jìn)入用人單位，投身于精神衛(wèi)生事業(yè)，實(shí)現(xiàn)治病救人的職業(yè)價(jià)值。培訓(xùn)基地管理者在培訓(xùn)過程中，要積極創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會(huì)，在規(guī)培醫(yī)師和用人單位間搭建平臺(tái)。2011年4月，我中心向全市20家區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心發(fā)出邀請(qǐng)，召開專題的用人單位見面會(huì)，出席率達(dá)100%，以宣講形式讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)用人單位有了充分的了解，會(huì)上各家醫(yī)院為吸引人才的加盟紛紛亮出優(yōu)厚條件，取得了較好的效果。中心還定期組織規(guī)培醫(yī)師參觀青浦、松江、金山等偏遠(yuǎn)的區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心，實(shí)地勘察用人單位的情況；每逢就業(yè)季，將各家醫(yī)院的招錄信息及時(shí)給規(guī)培醫(yī)師。在各方面的措施到位后，我中心除選擇繼續(xù)深造的規(guī)培醫(yī)師外，其余的規(guī)培醫(yī)師都能在出站前順利拿到用人單位的錄用函。

積極引導(dǎo)，合理配置精神科人力資源

2010年上海醫(yī)院實(shí)行了“人事基本凍結(jié)”，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都向應(yīng)屆臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生關(guān)上了大門，這意味著，應(yīng)屆畢業(yè)生必須先規(guī)范化培訓(xùn)，后就業(yè)。規(guī)范化培訓(xùn)也減少了年輕醫(yī)師在工作之初因進(jìn)入低等級(jí)醫(yī)院導(dǎo)致訓(xùn)練不規(guī)范和訓(xùn)練水平過低所造成的影響[5]，有了培訓(xùn)質(zhì)量的保證，整個(gè)精神科規(guī)培醫(yī)師的就業(yè)形勢(shì)樂觀。本文數(shù)據(jù)分析顯示，精神科規(guī)培醫(yī)師的就業(yè)呈扎堆現(xiàn)象。當(dāng)前，以市場(chǎng)為導(dǎo)向的自主擇業(yè)是主流，但是扎堆就業(yè)后果無論是對(duì)醫(yī)師個(gè)人未來晉升，還是醫(yī)院的發(fā)展均不利。盡管很難改變住院醫(yī)師擇業(yè)的價(jià)值判斷，如何調(diào)整這一就業(yè)格局，一方面，政府應(yīng)積極在政策上予以保障，在戶籍、晉升、津貼等方面提供優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師去郊區(qū)就業(yè)；另一方面，培訓(xùn)基地在培訓(xùn)過程中，積極介紹一些郊區(qū)、冷門的精神衛(wèi)生中心，做到詳細(xì)介紹，耐心指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)已去這些機(jī)構(gòu)工作的住院醫(yī)師現(xiàn)身說法，促進(jìn)人力資源的合理配置。

反思問題，積極尋求突破之道

2010年至今，已經(jīng)有5名規(guī)培醫(yī)師因執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試未能通過，不得不退出培訓(xùn)，這意味著前期的種種付出、努力全部付諸東流，這一結(jié)果令人痛惜。為了在今后的工作中減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，首先，我中心向規(guī)培醫(yī)師重申執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的重要性，希望規(guī)培醫(yī)師思想上能夠重視。其次，我中心作為精神專科醫(yī)院，在一些執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核項(xiàng)目上整體較為薄弱，我們積極聯(lián)絡(luò)兄弟單位，委托對(duì)方培訓(xùn)相關(guān)項(xiàng)目，取得了理想的效果。另外，我們合理調(diào)配輪轉(zhuǎn)安排，讓需要參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的規(guī)培醫(yī)師，盡早完成外院內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)他們發(fā)揮主觀能動(dòng)性，在臨床輪轉(zhuǎn)中夯實(shí)技能。

強(qiáng)化信念，減少規(guī)培醫(yī)師的流失

培訓(xùn)開始至今已有32名規(guī)培醫(yī)師中途退出基地，從前期的學(xué)校教育，到如今規(guī)范化培訓(xùn)，都凝聚著社會(huì)和個(gè)人的付出，一旦中途退出，都是衛(wèi)生資源極大的浪費(fèi)。信念作為一種動(dòng)力，可以支撐人們朝著目標(biāo)努力，克服艱難險(xiǎn)阻。培訓(xùn)基地要積極開展信念教育，學(xué)習(xí)老一輩醫(yī)務(wù)工作者的先進(jìn)事跡和他們無私奉獻(xiàn)的精神，走訪基層，體會(huì)那些默默耕耘在一線的醫(yī)師為精神衛(wèi)生事業(yè)所做出的犧牲，堅(jiān)定規(guī)培醫(yī)師從醫(yī)的信念，樹立職業(yè)自豪感和滿足感。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，期待能夠從大環(huán)境上緩解醫(yī)患間的矛盾，在全社會(huì)營造尊醫(yī)重醫(yī)的氛圍，讓醫(yī)生敬業(yè)樂業(yè)。

目前上海規(guī)范化培訓(xùn)模式和全國規(guī)范化培訓(xùn)模式尚未完全接軌，2014年2月13日，國家衛(wèi)計(jì)委在上海市召開了建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議，國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在會(huì)上宣布2015年在全國全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。這意味著全國一盤棋，所有住院醫(yī)師都要參加就業(yè)地的規(guī)范化培訓(xùn)，否則將無法從事臨床工作?？梢灶A(yù)見，一旦政策全面實(shí)施，在上海退出基地的住院醫(yī)師，特別是去外地就業(yè)的規(guī)培醫(yī)師的比例將明顯下降，這無疑是利好消息。

參考文獻(xiàn)

陳英耀， 唐檬， 王婧妍， 等. 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度階段性評(píng)估[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2011， 14（6）： 358-360.

邵潔， 鄭民華. 單位人-行業(yè)內(nèi)社會(huì)人-行業(yè)內(nèi)衛(wèi)生人―上海瑞金醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式初探[J]. 中國衛(wèi)生， 2011（1）： 78-79.

嚴(yán)麗娟， 姚智泉， 張明. 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員二次就業(yè)探討[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2013， 11（2）： 53-55.

篇（7）

Abstract Objective To compare the clinical curative effect and the safety of duloxetine and fuloxetine in treating post-schizophrenia depression.Methods 46 cases with post-schizophrenia depression were randomly pided into 2 groups and treated with duloxetine and fuloxetine respectively for 6 weeks; HAMD，BPRS，SANS and TESS were used before treatment and 2，4 and weeks after treatment to evaluate the curative effect and side-effect symptoms.Result There existed no significant difference in the scores of HAMD between the 2 groups as well as the side-effect symptoms.Conclusions Duloxetine and fuloxetine share the same curative effect in the treatment of post-schizophrenia depression with high safety and slight side-effect.

KEYWORDS duloxetine fuloxetine post-schizophrenia depression

精神分裂癥是一種嚴(yán)重影響人類生命質(zhì)量和身心健康的疾病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，精神分裂癥后抑郁被認(rèn)為是精神分裂癥的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為60%，治療上多用抗精神病藥和抗抑郁藥聯(lián)合使用。隨著抗抑郁藥種類的不斷增加，新型抗抑郁藥逐漸用于臨床。本文在總結(jié)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)新型抗抑郁藥平衡高效5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)氟西汀治療精神分裂癥后抑郁做對(duì)照研究[1]。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均為我院2008年2月1日至2009年2月1日住院患者，入組條件：(1)符合中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)有關(guān)精神分裂癥后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)抑郁癥狀持續(xù)2周以上;(3)HMAMD[3]評(píng)分(17項(xiàng))≥17分;(4)年齡18～60歲;(5)排除抑郁癥和分裂情感性障礙;(6)無嚴(yán)重軀體疾病。符合條件的共46例，隨機(jī)分為2組，度洛西汀23例，男性12例，女性11例，年齡18～56歲，平均(28.2±9.0)年，病程2～24年，平均(4.4±3.1)年，氟西汀23例，男性13例，女性11例，年齡18～55歲，平均(29.8±9.1)歲，病程1～25年，平均(4.9±2.8)年。兩組在性別年齡及癥狀嚴(yán)重程度上差異無顯著性(P >0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 患者原用抗精神病藥不變，其中單用藥的34例，(氯氮平11例，舒必利7例，奮乃靜8例，奎硫平5例，齊拉西酮3例)聯(lián)合用藥12例(舒必利和氯氮平4例，利培酮和氯氮平3例，奎硫平和舒必利3例，奎硫平和奮乃靜2例)在使用原抗精神病藥物的治療基礎(chǔ)上(劑量不變)，同時(shí)使用度洛西汀或氟西汀，根據(jù)療效及不良反應(yīng)調(diào)整抗抑郁藥物的劑量，最大劑量度洛西汀60mg/d，氟西汀40mg/d。共治療6周。

1.2.2 療效評(píng)定 入組前由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定(大于18分)，簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)，陰性癥狀量表(SANS)及副反應(yīng)量表(TESS)作治療前評(píng)定[2]。入組前及治療后2、4、6周末分別評(píng)定。療效評(píng)定分4級(jí)。用HAMD減分率評(píng)定療效。減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分*100%，減分率≥80%為痊愈，50%～79%為顯著進(jìn)步，30%～49%為進(jìn)步，

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)，方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMD，BPRS，SANS量表分治療前后比較，見表1。表1 兩組治療前后各量表評(píng)分比較注：各量表分值間比較無顯著性差異，P>0.05;*與治療后3次評(píng)分比較有顯著性差異P

2.2 臨床療效 度洛西汀組痊愈7例(30.4%)，顯著進(jìn)步6例(26%)，進(jìn)步6例(26%)，無效4例(17.6%)。氟西汀組痊愈8例(34.7%)，顯著進(jìn)步7例(30.6%)，進(jìn)步5例(21.7%)，無效3例 (13%)。

2.3 治療中的副反應(yīng)分析 度洛西汀組治療副反應(yīng)癥狀惡心(胃部不適)4例，(17.4%)，睡眠障礙(失眠)3例(13.0%)口干2例(8.7%)為主。氟西汀組分別為4例(17.4%)，2例(8.7%)，3例(13.0%)。

兩組比較無顯著性差異，(P>0.05)。度洛西汀組眩暈3例(13.0%)，便秘2例(8.7%)，嗜睡1例(4.35%)，氟西汀組分別為0例，1例(4.35%)，4例(17.4%)。兩組比較有顯著性差異(P

3 討 論

精神分裂癥后抑郁癥是精神分裂癥緩解期的突出問題，因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)在制定CCMD-3時(shí)，把精神分裂癥后抑郁納入診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍。精神分裂癥后抑郁通常有3種解釋：(1)抗精神病藥物所致;(2)精神分裂癥病程的一部分;(3)隨著自知力的恢復(fù)對(duì)前途的失望反應(yīng)。對(duì)精神分裂癥后抑郁癥的治療也成為近年研究的課題。度洛西汀近年來用于抗抑郁的治療，療效肯定，耐受性好。本研究對(duì)符合CCMD-3精神分裂癥后抑郁癥診斷的患者用度洛西汀和氟西汀作治療對(duì)照，度洛西汀組有效率80.4%，氟西汀組有效率87%。兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明兩種藥物的療效都相當(dāng)好，兩組治療前治療后HAMD，BPRS和SANS評(píng)分有顯著性差異[4，5](P

總之，度洛西汀治療精神分裂癥后抑郁療效肯定，依從性好，不良反應(yīng)輕，安全性大，可以用于治療精神分裂癥后抑郁。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘭志銀.抗抑郁藥[J]國外醫(yī)學(xué)合成藥，生物藥制劑分冊(cè)，1996，17:237.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].濟(jì)南：山東科技出版社，2001.62～75.

[3] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[S].第2版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003.8.

篇（8）

1資料與方法

1.1資料病例選自2000年1月～2004年4月遼寧省凌源監(jiān)管分局中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的12例精神分裂癥患者初產(chǎn)婦，均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版［1］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡26～34a，平均29.25±2.73a；精神分裂癥病程36～74mo，平均55.0±13.64mo；診斷：偏執(zhí)型9例，青春型3例；全部患者均有1次以上精神病?？漆t(yī)院住院史；小學(xué)文化程度8例，初中文化程度2例，高中文化程度2例；均無職業(yè)。

1.2方法根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及精神檢查所取得的資料進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

2結(jié)果

2.1妊娠狀況12例患者均在精神分裂癥緩解期停用抗精神病藥物6mo以上妊娠。病情復(fù)發(fā)在妊娠20～28w，平均24.10±2.20w。均在預(yù)產(chǎn)期前2w內(nèi)住院待產(chǎn)，分娩后1w出院，平均住院19.42±1.31d。

2.2精神癥狀自知力缺乏12例（100%），破裂性思維10例（83%），命令性幻聽9例（75%），關(guān)系妄想8例（67%），被害妄想7例（60%），情感倒錯(cuò)5例（42%），被洞悉妄想4例（33%），內(nèi)感性不適2例（17%），物理影響妄想1例（8%）。

3護(hù)理

3.1針對(duì)精神分裂癥的護(hù)理［2］

3.1.1常規(guī)護(hù)理在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行精神科護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真完成護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷。12例患者均處在精神分裂癥發(fā)作期，均存在明顯的自殺、自傷、沖動(dòng)、出走、無自知力等精神癥狀，治療護(hù)理均不和作。營養(yǎng)狀況相對(duì)正常。均給予Ⅰ級(jí)護(hù)理。

3.1.2護(hù)理目標(biāo)促使患者能有效地處理和控制自己的情緒和行為，對(duì)疾病及其癥狀有較正確的認(rèn)識(shí)，人際關(guān)系和行為方式改善，順利度過圍產(chǎn)期。

3.1.3護(hù)理措施為了精神分裂癥患者初產(chǎn)婦母嬰的安全，對(duì)其均不采取抗精神病治療，這就使護(hù)理工作更具艱巨性。讓患者均住在家庭病房，為其提供良好的住院環(huán)境，由家屬及責(zé)任護(hù)士24h陪護(hù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，適當(dāng)滿足其合理要求，減少外界刺激，注意門窗的管理，安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，爭取家屬的支持，配合醫(yī)生作好支持性心理治療和領(lǐng)悟治療。適當(dāng)限制患者活動(dòng)，不與患者爭執(zhí)，每次進(jìn)行婦科檢查時(shí)，盡可能的給予心理安慰和解釋。

3.1.4特殊護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)沖動(dòng)、外走行為的先兆。避免在患者看不到卻聽得到的地方說話、發(fā)笑。對(duì)患者的怪異言行不訓(xùn)斥，但不輕易遷就。在適當(dāng)情況下，對(duì)分娩過程向患者作適當(dāng)?shù)慕榻B，以爭取在分娩中得到配合。認(rèn)真作好交接班工作。

3.2針對(duì)圍產(chǎn)期護(hù)理

3.2.1產(chǎn)前護(hù)理臨產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)化驗(yàn)。在1人間待產(chǎn)室待產(chǎn)。每次進(jìn)行檢查、陰道檢查及清潔灌腸前，都做適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ鳌Ｍ瑫r(shí)密切監(jiān)視胎兒情況，耐心指導(dǎo)患者會(huì)陰及衛(wèi)生工作。

3.2.2分娩過程護(hù)理第一產(chǎn)程是患者處于緊張的時(shí)期，最為關(guān)鍵。考慮到急性應(yīng)激下，精神病病情會(huì)加重，適當(dāng)增加護(hù)理人員，作好心理護(hù)理并適當(dāng)給予精神科保護(hù)措施，防止沖動(dòng)行為發(fā)生。指導(dǎo)患者在宮縮時(shí)作深呼吸動(dòng)作，或用雙手輕揉下腹部。腰骶部漲痛者可用手或手掌壓迫腰骶部。20min聽胎心率1次，用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心及宮縮曲線，確保宮內(nèi)胎兒安全。給予少量、多次、高熱量、易消化流食或半流食進(jìn)食，多飲水。不能進(jìn)食者，酌情在保護(hù)下輸液。嚴(yán)格按照常規(guī)處理，指導(dǎo)患者正確施加腹壓，完成第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的護(hù)理及接產(chǎn)工作。

3.2.3產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2h。回病房后，24h內(nèi)仍密切觀察各項(xiàng)生命體征、陰道流血、有無尿潴留等情況。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥處理。作好產(chǎn)后會(huì)陰消毒、衛(wèi)生的工作，主動(dòng)進(jìn)行母嬰接觸及初乳喂養(yǎng)工作。關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，避免產(chǎn)褥期感染及褥瘡，作好產(chǎn)褥期的心理工作。嚴(yán)防沖動(dòng)、自殺等意外性事件安生，直至患者安全出院。根據(jù)心理調(diào)適的不同時(shí)期［3］，細(xì)致耐心地對(duì)患者家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期護(hù)理教育，調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)來共同完成產(chǎn)后早期的母嬰護(hù)理，以便使患者在家中順利度過產(chǎn)褥期。

參考文獻(xiàn)

篇（9）

1 資料與方法

1.1 資料 病例選自2000年1月～2004年4月遼寧省凌源監(jiān)管分局中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的12例精神分裂癥患者初產(chǎn)婦，均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版［1］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡26～34a，平均29.25±2.73a；精神分裂癥病程36～74mo，平均55.0±13.64mo；診斷：偏執(zhí)型9例，青春型3例；全部患者均有1次以上精神病?？漆t(yī)院住院史；小學(xué)文化程度8例，初中文化程度2例，高中文化程度2例；均無職業(yè)。

1.2 方法 根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及精神檢查所取得的資料進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 妊娠狀況 12例患者均在精神分裂癥緩解期停用抗精神病藥物6mo以上妊娠。病情復(fù)發(fā)在妊娠20～28w， 平均24.10±2.20w。均在預(yù)產(chǎn)期前2w內(nèi)住院待產(chǎn)，分娩后1w出院，平均住院19.42±1.31d。

2.2 精神癥狀 自知力缺乏12例（100%），破裂性思維10例（83%），命令性幻聽9例（75%），關(guān)系妄想8例（67%），被害妄想7例（60%），情感倒錯(cuò)5例（42%），被洞悉妄想4例（33%），內(nèi)感性不適2例（17%），物理影響妄想1例（8%）。

3 護(hù)理

3.1 針對(duì)精神分裂癥的護(hù)理［2］

3.1.1 常規(guī)護(hù)理 在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行精神科護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真完成護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷。12例患者均處在精神分裂癥發(fā)作期，均存在明顯的自殺、自傷、沖動(dòng)、出走、無自知力等精神癥狀，治療護(hù)理均不和作。營養(yǎng)狀況相對(duì)正常。均給予Ⅰ級(jí)護(hù)理。

3.1.2 護(hù)理目標(biāo) 促使患者能有效地處理和控制自己的情緒和行為，對(duì)疾病及其癥狀有較正確的認(rèn)識(shí)，人際關(guān)系和行為方式改善，順利度過圍產(chǎn)期。

3.1.3 護(hù)理措施 為了精神分裂癥患者初產(chǎn)婦母嬰的安全，對(duì)其均不采取抗精神病治療，這就使護(hù)理工作更具艱巨性。讓患者均住在家庭病房，為其提供良好的住院環(huán)境，由家屬及責(zé)任護(hù)士24h陪護(hù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，適當(dāng)滿足其合理要求，減少外界刺激，注意門窗的管理，安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，爭取家屬的支持，配合醫(yī)生作好支持性心理治療和領(lǐng)悟治療。適當(dāng)限制患者活動(dòng)，不與患者爭執(zhí)，每次進(jìn)行婦科檢查時(shí)，盡可能的給予心理安慰和解釋。

3.1.4 特殊護(hù)理 及時(shí)發(fā)現(xiàn)沖動(dòng)、外走行為的先兆。避免在患者看不到卻聽得到的地方說話、發(fā)笑。對(duì)患者的怪異言行不訓(xùn)斥，但不輕易遷就。在適當(dāng)情況下，對(duì)分娩過程向患者作適當(dāng)?shù)慕榻B，以爭取在分娩中得到配合。認(rèn)真作好交接班工作。

3.2 針對(duì)圍產(chǎn)期護(hù)理

3.2.1 產(chǎn)前護(hù)理 臨產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)化驗(yàn)。在1人間待產(chǎn)室待產(chǎn)。每次進(jìn)行檢查、陰道檢查及清潔灌腸前，都做適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ鳌Ｍ瑫r(shí)密切監(jiān)視胎兒情況，耐心指導(dǎo)患者會(huì)陰及衛(wèi)生工作。

3.2.2 分娩過程護(hù)理 第一產(chǎn)程是患者處于緊張的時(shí)期，最為關(guān)鍵。考慮到急性應(yīng)激下，精神病病情會(huì)加重，適當(dāng)增加護(hù)理人員，作好心理護(hù)理并適當(dāng)給予精神科保護(hù)措施，防止沖動(dòng)行為發(fā)生。指導(dǎo)患者在宮縮時(shí)作深呼吸動(dòng)作，或用雙手輕揉下腹部。腰骶部漲痛者可用手或手掌壓迫腰骶部。20min聽胎心率1次，用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心及宮縮曲線，確保宮內(nèi)胎兒安全。給予少量、多次、高熱量、易消化流食或半流食進(jìn)食，多飲水。不能進(jìn)食者，酌情在保護(hù)下輸液。嚴(yán)格按照常規(guī)處理，指導(dǎo)患者正確施加腹壓，完成第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的護(hù)理及接產(chǎn)工作。

3.2.3 產(chǎn)后護(hù)理 產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2h。回病房后，24h內(nèi)仍密切觀察各項(xiàng)生命體征、陰道流血、有無尿潴留等情況。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥處理。作好產(chǎn)后會(huì)陰消毒、衛(wèi)生的工作，主動(dòng)進(jìn)行母嬰接觸及初乳喂養(yǎng)工作。關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，避免產(chǎn)褥期感染及褥瘡，作好產(chǎn)褥期的心理工作。嚴(yán)防沖動(dòng)、自殺等意外性事件安生，直至患者安全出院。根據(jù)心理調(diào)適的不同時(shí)期［3］，細(xì)致耐心地對(duì)患者家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期護(hù)理教育，調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)來共同完成產(chǎn)后早期的母嬰護(hù)理，以便使患者在家中順利度過產(chǎn)褥期。

參考文獻(xiàn)

篇（10）

一般資料：2011年1～12月收治慢性腎衰保守治療患者60例，其中男32例，女28例，年齡27～65歲。腎功能Scr 450～650μmol/L?；A(chǔ)病，慢性腎炎27（45%），糖尿病腎病5例（83%），高血壓腎損害4例（67%），慢性間質(zhì)性腎炎8例（133%），多囊腎2例（33%），其他及不明原因14例（233%）。

方法：用問卷形式對(duì)60例患者進(jìn)行調(diào)查，分析他們存在的常見心理問題，并給予干預(yù)，1年后再次填寫問卷，觀察其變化。

結(jié)果

60例患者均存在不同程度心理問題，其中悲觀、恐懼心理41例（683%），逃避、否認(rèn)、不配合心理10例（167%），抑郁心理5例（83%），焦慮心理10例（167%），通過積極干預(yù)，80%患者心理問題可得到糾正。

討論

筆者在臨床工作中總結(jié)慢性腎衰保守治療患者常見心理問題主要有以下四點(diǎn)：①悲觀、恐懼心理：患者多知道慢性腎衰不能根治，總的發(fā)展趨勢(shì)腎功能會(huì)逐漸進(jìn)展，最終至尿毒癥，部分患者認(rèn)為到尿毒癥階段意味著無藥可救，對(duì)未來的腎臟替代治療，血液透析、腹膜透析、腎移植治療效果不信任、治療方式（如置管、造瘺、手術(shù)）等恐懼，擔(dān)憂進(jìn)入腎臟替代治療階段經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大。在正規(guī)醫(yī)院知道慢性腎“衰不能根治，又懼怕進(jìn)入尿毒癥階段，渴望能治愈，遂病急亂投醫(yī)，被社會(huì)上一些游醫(yī)、私人診所的可以治愈慢性腎衰”的宣傳吸引，停止正規(guī)治療，造成病情快速發(fā)展及嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。心理疏導(dǎo)措施，告知患者雖然慢性腎衰不能根治，但患者經(jīng)積極配合的保守治療，可以延長進(jìn)入尿毒癥的時(shí)間及控制各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量延長生命及減少花費(fèi)；通過實(shí)例讓患者認(rèn)識(shí)到即使到了尿毒癥階段，也是有治療手段的，如一部分維持性血液透析、腹膜透析、腎移植患者均已存活10年以上，可以進(jìn)行正常的工作、生活；關(guān)于進(jìn)入腎臟替代治療后經(jīng)濟(jì)花費(fèi)問題，國家有醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等保障政策，可以很大程度上減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從而使患者消除悲觀、恐懼心理，樹立信心，接受正規(guī)治療，減少不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。②逃避、否認(rèn)、不配合心理：部分慢性腎衰患者因確診時(shí)癥狀尚不明顯，基本生活、工作還可進(jìn)行，或者在社會(huì)、家庭中有一定的地位，逃避、否認(rèn)已得病的現(xiàn)實(shí)，不接受治療，不配合治療，不按時(shí)服藥及按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查復(fù)診，以至病情較快發(fā)展或各種并發(fā)癥再入院從而影響治療效果、預(yù)后及增加經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。心理疏導(dǎo)措施，引導(dǎo)患者要有科學(xué)的觀念，相信科學(xué)，相信化驗(yàn)結(jié)果，接受診斷；對(duì)慢性腎衰的發(fā)展規(guī)律要有認(rèn)識(shí)，該病不能根治，總的發(fā)展趨勢(shì)腎功能會(huì)逐漸進(jìn)展，最終可至尿毒癥，目前積極治療的目的為盡量延緩其發(fā)展速度及治療各種并發(fā)癥提高生活質(zhì)量，不及時(shí)接受正規(guī)治療，會(huì)造成腎功能較快進(jìn)展及各種并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量增加經(jīng)濟(jì)花費(fèi)甚至危及生命；經(jīng)過積極的治療，大部分患者是可以正常工作、生活的，對(duì)其社會(huì)角色影響不大。③抑郁心理：抑郁患者通常具有心境低落、興趣和愉喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀，其他癥狀有集中注意能力降低，自我評(píng)價(jià)降低，自罪觀念和無價(jià)值感，認(rèn)為前途暗淡悲觀，自傷或自殺的觀念或行為，睡眠障礙，食欲下降等[2]。部分患者認(rèn)為該病不能根治，需要一直用藥，未來還可能要透析等，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及家屬負(fù)擔(dān)大，自己正常工作、生活不能進(jìn)行，生活質(zhì)量低，思想負(fù)擔(dān)重，表面上亦配合治療，但拒絕與家人朋友交流，郁郁寡歡，失眠，對(duì)一切不感興趣，甚至有自殺傾向。應(yīng)對(duì)措施，給予心理治療，通過傾聽、解釋、指導(dǎo)、鼓勵(lì)和安慰等幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自身疾病。該病雖然不能根治，但經(jīng)積極配合的治療，可以延長進(jìn)入尿毒癥的時(shí)間及控制各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量延長生命及減少花費(fèi)。必要的藥物干預(yù)，對(duì)癥狀明顯者，請(qǐng)精神科醫(yī)師協(xié)助治療，適當(dāng)給予抗抑郁藥物應(yīng)用。④焦慮心理：指缺乏相應(yīng)的客觀因素下，出現(xiàn)內(nèi)心極度不安的期待狀態(tài)，伴有極大的恐懼感[2]，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安[2]。部分患者失眠、做惡夢(mèng)、易驚醒，無明顯原因覺頭暈、胸悶、心悸、易出汗、緊張、恐懼等。應(yīng)對(duì)措施，在精神藥物治療出現(xiàn)之前，心理治療是焦慮癥的主要治療方法；從專業(yè)醫(yī)生的角度向其講解慢性腎衰的特點(diǎn)，樹立其積極治療的信心，請(qǐng)精神科醫(yī)師應(yīng)用行為治療，如放松訓(xùn)練等處理焦慮引起的軀體癥狀，在生活方式上，鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，做自己感興趣的事情，如看電視、下棋、閱讀等，可以把自己的緊張講給親人或朋友以宣泄；必要時(shí)應(yīng)用抗焦慮藥物。

慢性腎功能衰竭保守治療患者作為一群體，在承受著疾病所帶來的種種身體不適的同時(shí)，常常還承受著不為臨床醫(yī)生所注意的各種心理問題的困擾，這些心理問題同腎功能本身一樣影響著患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，它們的影響常常是無形的，積極認(rèn)識(shí)到這些問題并及時(shí)干預(yù)可以達(dá)到改善這部分人群生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期預(yù)后及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

篇（11）

全麻后病人?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙及躁動(dòng)不安等腦功能障礙表現(xiàn)[1]。一些病人躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)有暴力傾向。精神分裂癥患者自身的躁動(dòng)傾向，本身就是發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的高危因素。

1 臨床資料

收集我院手術(shù)室2006年5月至2008年5月精神分裂癥患者22例，其中男性12例，女性10例，年齡18～62歲，平均(37.13±8.69)歲;腰、腹部手術(shù)10例，腦部外傷手術(shù)2例，頸部手術(shù)6例，下肢手術(shù)4例。

2 原因分析

(1)患者自身疾病影響，急性發(fā)病、未經(jīng)治療者或因未按時(shí)正確服藥而致精神癥狀發(fā)作;腦部急性損傷;腦部其他病變。(2)手術(shù)部位及方式：腦部外傷手術(shù)發(fā)生躁動(dòng)的機(jī)會(huì)很大，可能與腦外傷后導(dǎo)致腦組織的挫傷、微結(jié)構(gòu)的破壞有關(guān);上腹部手術(shù)、普胸手術(shù)發(fā)生躁動(dòng)的較多，可能是呼吸運(yùn)動(dòng)牽扯傷口引起疼痛反應(yīng)，蘇醒過程中的患者難以忍受[2]。(3)不良刺激的存在：蘇醒過程中患者意識(shí)尚未完全恢復(fù)時(shí)，任何疼痛、導(dǎo)尿管、胃管、氣管內(nèi)插管及吸痰刺激均可引起患者的對(duì)抗反應(yīng)，表現(xiàn)出煩躁、多動(dòng)、譫妄伴多語等，加重或誘發(fā)躁動(dòng)，而導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、疼痛引發(fā)的躁動(dòng)較常見[3]。(4)約束方式不當(dāng)在恢復(fù)清醒狀態(tài)的過程中因擔(dān)心患者躁動(dòng)而采取約束，但不正當(dāng)約束常易誘發(fā)躁動(dòng)。(5)藥物的因素：術(shù)前用東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安;術(shù)中使用高濃度吸入麻醉藥、依托咪酯、丙泊酚等;肌松劑的殘留作用;阿片類藥物度冷丁;催醒劑使用不當(dāng)。(6)其他：如呼吸道梗阻、低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、心律失常、低鈉血癥、高體溫、低血糖等。

3 對(duì)策

3.1 重視術(shù)前訪視 術(shù)前訪視指導(dǎo)患者更好地配合麻醉與手術(shù)。訪視時(shí)利用溝通與觀察的技巧，從生理、心理、精神等方面收集相關(guān)信息，作出評(píng)估。如急性發(fā)病期、精神癥狀不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)在外科疾病病情允許下先控制精神癥狀再行手術(shù);向患者及家屬交待抗精神病藥物應(yīng)服用至手術(shù)日晨，不能因術(shù)前要求禁食而放棄服藥，否則易引起病情不穩(wěn)定。

3.2 重視心理護(hù)理和健康教育 通過細(xì)致的觀察、適當(dāng)?shù)恼Z言技巧，耐心詳細(xì)介紹麻醉和手術(shù)的有關(guān)情況及蘇醒過程中的注意事項(xiàng)，進(jìn)行安慰、勸解等干預(yù)，取得患者的信任和積極配合，針對(duì)不同的臨床類型采取相應(yīng)的措施。

3.3 提高對(duì)躁動(dòng)危害性的認(rèn)識(shí) 采用小講課、個(gè)例分析討論等形式加強(qiáng)對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的認(rèn)識(shí)，注意各環(huán)節(jié)的護(hù)理，盡量減少各種不良刺激和進(jìn)行充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.4 做好防范工作 手術(shù)結(jié)束后，盡量置患者于平臥位;固定好各種管道，防止脫落和移位;靜脈穿刺盡可能在非關(guān)節(jié)活動(dòng)處，采用套管針，理想的方法為行頸部深靜脈穿刺置管，因其有可留置時(shí)間長、可縫合固定、不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn);四肢制動(dòng)，防止發(fā)生各種導(dǎo)管被扯脫、軟組織損傷、墜床等意外;保持神經(jīng)大血管不受壓，靜脈回流順暢;骨性突起處應(yīng)予以襯墊保護(hù);同時(shí)必須有專人看護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，備齊各種搶救設(shè)備等。

3.5 慎重使用催醒藥 一些催醒藥(如納洛酮、多沙普侖)其副作用可引起躁動(dòng)的發(fā)生。一般情況下，盡量待其自然蘇醒，蘇醒過程會(huì)比較平穩(wěn)。如確需使用者，注意藥物副反應(yīng)，盡量少量、多次試探給藥。

3.6 及時(shí)對(duì)癥處理 躁動(dòng)發(fā)生嚴(yán)重時(shí)，盡快明確原因?qū)ΠY處理。保持呼吸道通暢，循環(huán)穩(wěn)定的情況下可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如咪唑安定、依托咪酯、小劑量丙泊酚等處理。經(jīng)過鎮(zhèn)靜處理，解除不良刺激后，考慮精神疾病引起躁動(dòng)者及時(shí)聯(lián)系精神科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)同處理。對(duì)于顱腦外傷者，一般情況下采取充分鎮(zhèn)靜，帶氣管導(dǎo)管回病房監(jiān)護(hù)或重癥監(jiān)護(hù)室。

參考文獻(xiàn)